三、護理質量管理
環境質量1-1以人為本的住院環境
1-1-1病房環境舒適，病室安靜、安全、整潔、空氣新鮮、溫濕度適宜。
1-1-2床單位按需求配備齊全，床上用品適合病人。
1-1-3病人體位舒適、安全、符合治療、康復要求。
1-1-4提供安全有效的防護措施，防止病人住院期間發生意外。
1-2規范的病房管理
1-2-1護士站、治療室、處置室、雜用室、配膳室、清潔、整齊，清潔區、污染區劃分清楚。
1-2-2病床間及公共通道無雜物，空間便于人員活動，適合治療和搶救的需要。
1-2-3家屬和陪探人員管理有序。
1-2-4洗刷間及廁所清潔無異味、無雜物，地面清潔無污垢。
1-2-5醫用冰箱無私人用品，保存物品有標記、藥品在有效期內。
1-2-6病房公共用品有消毒措施，垃圾箱應及時清理，周圍保持干凈。
2設備質量
2-1病房內醫療儀器及設備管理2-1-1基礎護理用品配備齊全，性能完好。
2-1-2各種急救物品完好，分類保管，定期保養，及時維修，處于備用狀態。
2-1-3常用器械消毒滅菌合格率0%。
2-1-4加強一次性用品管理、防止過期，丟失和漏費。
2-1-1配備先進的護理用具，如簡易監護儀，有條件的逐步配備超凈臺、床單消毒設備、輸液泵、微量注射泵、氧儀、洗頭車。
3技術質量
3-1護理技術操作規范3-1-1制定實施護理基本標準、護理程序、技術規范等文件。
3-1-2護理人員應知曉 病房的技術操作標準，護理工作流程。
3-3-3護理人員認真做好各項護理工作，及時準確執行醫囑，基礎、專科護理措施落實到位，嚴格晨晚間護理管理，基礎護理合格率0%；危重、特殊、大手術后病人做到“六潔四無”；及時口腔護理、鼻飼、吸痰、翻身拍背，并做好會陰及尿道口護理。
3-1-4護理人員熟練技術操作，病房護理技術操作合格率0%，護理人員技術操作合格率0%。
3-1-5執行各項操作均需履行告知義務，并與病人保持有效的溝通。
3-1-6每月以病房為單位進行技術操作考核并有記錄；護理部、護理質量控制技術操作組每月抽考；進行技術操作年終考核。
3-2以病人的護理需求和醫囑為基礎制定護理服務計劃及明確的責任內容、或按照護理程序（特護與一般護理）護理病人3-2-1了解病人的姓名、性別、年齡、床號、責任醫生、初步醫學診斷等資料。
3-2-2入院后的護理評估及觀察要點與病人實際相吻合。
3-2-3熟悉病人治療方案及護理措施。
3-2-4制定有針對性的健康教育內容和康復計劃，使病人家屬了解所患疾病的相關知識、治療、檢查及手術前的注意事項，向病人及家屬了解護理人員開展健康教育的方式和效果（對病情恢復的指導作用）。
3-3護理文書書寫準確、客觀及連續（體溫單、手術記錄單、危重及一般護理記錄單）3-3-1病房嚴格執行護理部的護理文書書寫的標準與規范，并有培訓記錄。
3-3-2嚴格執行《山東省醫療護理文書書寫規范》要求，護理記錄做到客觀真實、準確、及時、完整地反映病人的病情變化。
3-3-3各專科護理記錄內容應是有其專業特色，病情描述確切，能動態反映病人病情變化及護理情況。
3-3-4病房對護理文書書寫質量與記錄內容應有定期、不定期督查與整改的文字記錄。
3-3-不轉錄、轉抄醫囑。
3-4對護理服務中出現的問題，有集中研究和解決的動態記錄3-4-1病房有收集護理服務中出現問題的渠道與程序。
3-4-2有定期與不定期研究和解決的動態記錄。對已經研究和解決的問題有效果評價及改進的措施和記錄。
3-手術室護理質量與持續改進情況
3--1有護士長任組長的手術室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。
3--2手術室內限制區、半限制區、非限制區布局合理，環境整潔、肅靜，有安全感 。
3--3術前訪視、手術過程與病人有交流和人文關懷，術后有評估，與病房有接交程序和記錄。
3--4對《查對制度》、《消毒隔離制度》、《手術室的管理制度》等各崗位人員工作制度能夠有效的落實。
3--5敷料室、器械室、藥品室以及大型設備的使用和管理規范（查看三個月內的記錄資料）。
3--6考核巡回護士、器械護士的手術記錄，護士長管理和監控記錄文件。
3--7對術前器械的配置、術中的配合、應急器具使用等方面有規范與程序的文件，并得到切實執行。
3--8對意外事件（如停電、停水、停氣等意外情況）有應急預案，護士均知曉，并有定期演練。
3--9建立臨床醫護人員對手術室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。
3--10有一次性醫療用品管理制度，有索證記錄，熱源監測記錄及存儲庫房。
3--11有手術標本管理的制度。
3-6供應室護理質量與持續改進情況3-6-1有護士長任組長的供應室護理質量管理小組，有管理制度，有工作記錄。
3-6-2由污染到清潔的流程布局合理，工作區與生活區分開，滅菌與未滅菌分開，無逆行。
3-6-3下收下送符合無菌配送與污染回收原則，并能及時滿足臨床需要。
3-6-4壓力蒸氣滅菌器的使用人員持證上崗，有計量部門的定期監測記錄，有工作運行記錄，無安全隱患。
3-6-5各崗位人員職責明確，制度健全。
3-6-6有一次性醫療用品的的管理制度，索證記錄，熱源監測記錄及存貯庫房。
3-6-7有醫療廢物回收的管理制度運行機制，落實到位。
3-6-8對停電、停水、泛水、消毒鍋遇到冷氣團等意外事故有應對措施，并得到貫徹落實。
3-6-9應有滅菌物品的質量控制流程，有質量監控規范，并得到切實執行，有記錄。
3-6-10建立臨床醫護人員對供應室工作的評價制度，與病房及相關部門聯席會議制度。
3-7效果評價3-7-1發放出院病人對護理工作滿意度調查表，病人滿意度≥99%。
3-7-2提供安全有效的防護措施，病人住院期間無護理并發癥及意外發生。
3-7-3環境舒適整潔，保持病人清潔，做好皮膚及管道護理。
3-7-4創造良好的休息環境促進病人睡眠。
3-7-5注意病人營養情況，做好飲食指導，必要時協助病人進食
3-7-6指導幫助病人排泄。
3-7-7指導協助病人進行康復鍛煉，提高其自護能力。
3-7-8健康教育貫穿于病人住院全過程。
www.qhzkw.net3-7-9了解病人心理狀態，給予心理支持，樹立戰勝疾病的信心。
3-7-10護士尊重病人，為病人提供良好的社會環境。