近日，筆者到邁阿密大學護理學院接受護理管理培訓和臨床實踐。邁阿密大學附屬醫院包括UMH醫院、腫瘤醫院、眼科醫院、Jackson公立醫院，其眼科排名美國第一。兩個月的時間，筆者對美國護理管理、護理教育、醫院護理工作現狀、醫院支持系統等有了全新的認識和了解。

護理行政管理：統一管理 分工明確

在美國，護士注冊由各個州自行執行，各州政府下設護士注冊委員會，負責注冊考試和發證，但注冊考試由全國統一命題。如需重新注冊，各個州規定的間隔期限和學分要求也不一致，如有要求3年注冊一次，有的則要求 5年1次。

美國的醫院有公立醫院和私立醫院之分，在管理機構上同國內最大的區別是：基本上由董事會進行管理，院長是首席執行官，負責整個醫院的運轉，醫院的職能處室分為行政管理、財政管理、人力資源管理和護理管理4個主要部門。各個部門有明確的分工和職能，各司其職。

臨床護理的人員結構為：護理部主任（CNE）、主任助理、總護士長、護士長、護士組長、注冊護士（RN）、持照護士（LVN）、護理員。每個病區另有文書人員1—2人。

護理教育管理：學歷重要，繼續教育不可少

學歷教育

美國護理教育的起點是高中畢業，通過不同時間的培訓，護士可獲得不同的證書，從而在臨床從事不同的工作。

護士的角色層次有：助理護士（護理員）、持照護士、注冊護士、高級執業護士。美國的護理教育系統強調滿足學生的個人目標和要求。護士如果想成為高級執業護士、護理教育者或護理管理者，可以努力爭取護理碩士文憑；如果想成為學院或大學的終身教授、研究人員甚至大型醫院的高級管理人員，可以通過學習取得護理博士文憑。

此外，在護理教育中，美國的學校非常強調臨床實踐教學，臨床課程中實踐的比例較大，且邊學理論邊下臨床，教師和學生都與臨床保持著密切的聯系。

在職培訓

同樣醫院管理者也非常重視護士在職教育培訓，認為對護士教育的支持和資助是吸引、留住護士及提高護理質量的關鍵。醫院針對護士進行分層培訓，新護士必須接受并通過統一的崗前培訓，再進行臨床階段一對一導師制培訓，以提升其工作能力。

臨床護士的在職教育分為2類，一類為通過網上聽課，集中培訓等方式修滿學分；另一類為護士自身事業發展所需的教育，醫院每年給護士提供帶薪學習1周。在職培訓內容有循證護理、急救護理、危重案例分析和團隊合作零差錯等課程，注重提升和培養護士實踐能力和團隊合作能力。

需要發展專科護士加強臨床支持

美國的護士職業發展具備專業化和多元化的特征，并建立了一套完整的專科護理分類、培養培訓、資格認證和管理體系。我們應以護士崗位管理為切人點，科學配置護理崗位，加強護士崗位培訓，以滿足護理職業發展需要。我國更需要通過發展專科護士，塑造護士的新形象，滿足社會需求，并為發展護理教育創造條件，提高護理隊伍的整體素質及護理水平，從而促進護理學科的發展。

美國醫院管理模式提示我們，通過加強藥事、后勤、服務部門對臨床護理工作的支持，可以大大減少護士從事非護理工作的時間，把時間還給護士，把護士還給病人。因此醫院應加強信息化建設，提高護理工作效率。

醫院護理工作：主導醫院管理

配備充足 排班合理

醫院根據患者病情分級系統、床護比例和成本核算進行人力資源管理。護理人員配備充足，白班與夜班設置相同的護理人力配備。監護病房根據患者病情，由1名護士護理l——3名患者，普通病房由1名護士護理4——6名患者；護士長根據科室患者情況和護士意愿提前1個月排班，按護士能力分層設崗。護士實行12小時輪班制度，每個12小時班設1名主管護士，根據當日的護士要求、患者實際人數及病情，每4小時彈性調整排班， 同時按管理要求上報相關數據。所缺護士及助理員由全院護士后備池（機動庫）提供或由醫院病區間協調解決。

職責明確 分層管理

病區管理崗位設有1名病區經理（護士長），負責成本預算、崗位招聘、護士考核、質量控制和人力決策。根據預算設定崗位、招聘和解聘護士。

臨床護理崗位包括開業護士、臨床護理專家、主管護士、注冊護士（即責任護士）、助理護士、個案管理者、靜療護士、傷口護士和麻醉護士等，各崗位有明確的職責分工和工作量。開業護士與臨床護理專家具有碩士學歷和豐富的臨床工作經驗。

開業護士不僅參與醫生或單獨進行查房、病情變化的處理、開醫囑，還親自指導護理工作；臨床護理專家負責臨床科研、教學以及指導危重患者護理；主管護士相當于值班護士長，每12小時班次設1名主管護士，負責全病區的日常運轉，每4小時動態評估上報護理人力資源及病區患者情況，協助危重患者護理和質量管理；注冊護士（責任護士）直接提供臨床護理，全面掌握患者病情，運用循證護理自主決策，疑難問題及時進行溝通，并為患者提供個性化的最佳護理，以幫助患者獲得最佳預后；護士助理負責5—6名患者，協助注冊護士測量生命體征、提供生活及衛生護理；個案管理者參與醫生查房，掌握患者和家庭情況，與社會工作者共同負責出院患者的院外照護安排；靜療護士和傷口護士負責全院靜脈穿刺，傷口護理指導和解決疑難問題。此外，還配有專職護理文員負責病房各項聯系、協調事務。

自主管理 體現內涵

美國大部分護士固定在一家醫院工作，部分護士掛靠在公司，由公司安排到臨時需要護士的醫院或機構工作。但醫生一般不固定，所以他們認為“醫院是護士的”，護士與醫生是兩個不同的專業，護士有自己的自主權。美國醫生每天看望1次患者，其他時間都交由護士來管理，護士根據患者病情每4—8小時對其進行體檢及全身系統評估，跟進患者的檢查結果，根據各類指標調整治療，質疑醫生時可以說“不”；護士參與循證護理實踐改進政策及程序，參與以護理單元為基礎的管理決策；病區經理有自主的人事任免及財政預算權等。

多學科團體合作、關系融洽

美國醫護關系建立在互相尊重與信任的合作基礎上，各有所長，各有所重。醫生更關注疾病的發展與治療，護士則側重于處理疾病、治療引起的反應。除護理、醫療外，還有藥劑、呼吸治療、職業治療、康復治療等學科，多學科分工合作，各有所重。護士和內外科醫生、藥劑師、營養師、物理治療師、職業治療師、社工等人員一起，討論患者的病情、治療及出院計劃。通過與多學科人員間的合作，不僅提高了護士的專業水平，也為確保患者安全提供了強有力的技術保障。

醫院支持系統：護理工作的堅實后盾

后勤保障供應

病區庫房由后勤專職人員負責耗材定時清點，隨時供應，儀器保養、維修與調配，以及24小時藥品配送和餐飲配送，物流配送及網絡信息化服務。醫院有專門的管道傳送系統，日常用物申請、藥物傳送（特殊藥物除外）、標本送檢、被服運送都可直接由管道送達，不需要人工參與。Jackson公立醫院有機器人轉送物品。這些措施極大地方便了臨床護士的工作，節省了護理人力資源。

在UMH等美國醫院，藥物配置由專門的藥師完成，然后送至病房，護士只須按醫囑給藥就可以，節省了大量配藥時間。同時，由專業藥師進行配藥，也可減少因護士藥理知識不足所造成的藥物配置差錯，減輕護士的心理壓力。

先進的護理信息技術

信息化已在美國的護理管理、科研和臨床護理中得到普及。智能化識別、定位、跟蹤、監控和管理網絡十分強大，諸如：傳呼設備可及時聯系到任何一個員工；定位裝置在電腦屏幕可顯示護士具體的活動區域；患者早期預警系統通過電腦主屏幕上動態評分，顯示病情變化，便于及時快速搶救；每位患者都佩戴ID腕帶，在化驗、服藥、輸液、輸血等治療前均需掃描電腦條碼標簽，核對患者身份信息，以防止不良事件發生；護士的護理記錄、護理程序、護理計劃和評估等護理內容均被輸入計算機，并且作為患者病歷的主要內容；醫院使用標準化管理軟件對質量信息進行分析和處理，不同崗位的護士長每天都要將本科室的信息輸入計算機，由質量評估和信息辦公室進行綜合處理并向科室反饋，管理工作形成了良性循環，提高了工作效率。