病例匯報(bào)流程 首先歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)、老師來到我們神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室光臨指導(dǎo)工 作。
我是今天白天/夜間責(zé)任護(hù)士，我叫XXX。 我今天主管___名患者，他們是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。請問老師 您想具體了解哪位患者的情況 (若老師沒有選擇的意思，可以主動(dòng) 匯報(bào)自己最熟悉的病例) 。請您隨我到患者床旁(若病人清楚不能 在病人床邊)。
1床XXX，____性，_____歲，主因________ __以______收入院于__月__ 日門/急診收住院。
既往史_______ 過敏史_______ 家族史_______ 入院時(shí)患者神志處于________狀態(tài)，于__月__日行全腦血管造影 術(shù)，造影提示__________________/于__月__日行XXX術(shù)，現(xiàn)為術(shù)后 _____天，于__月__日行腦室穿刺引流術(shù)/腰大池引流術(shù)/血腫腔引流 術(shù)，引流管于__月__日拔除/今為引流術(shù)后 _____天，于__月__日行 氣管切開術(shù)。 目前患者主要的治療有補(bǔ)液/擴(kuò)容/抗炎/抗血管痙攣/營養(yǎng)神經(jīng) /亞 低溫/降顱壓等。
作為他今天的責(zé)任護(hù)士，我的主要護(hù)理內(nèi)容包括 病情觀察：結(jié)合病人的具體情況提出原因，如顱壓高、腦血管痙 攣、腦過度灌注（為什么？有無輔助檢查證實(shí)？）等。
（1）生命體征的觀察：目前患者生命體征平穩(wěn)/血壓波動(dòng)在____～ _____mmHg之間，現(xiàn)在給予___控制血壓;心率__次/分，給予___降 心率/升心率,現(xiàn)在心率為______次/分;呼吸由呼吸機(jī)輔助/控制，體 溫波動(dòng)在____～_____℃，最高體溫_____℃，給予____降溫，現(xiàn)患者 體溫_____℃。我還要繼續(xù)觀察患者的血壓/心率/呼吸/體溫的變 化。
（2）意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肌力的觀察：目前患者神志處于_______狀 態(tài)，GCS評(píng)分為____分，瞳孔為_:_,四肢肌力為____級(jí)，因?yàn)榛颊哒?處于出血高峰期/水腫高峰期/腦血管痙攣期/_______檢查提示 ________/由于行_______手術(shù)，有可能出現(xiàn)高灌注/低灌注等并發(fā) 癥，為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，我要特別注意觀察意識(shí)狀/瞳孔/肌力變化。
（3） 感覺平面的變化，目前患者的感覺平面處于________水平。
（4） ICP監(jiān)測，目前患者ICP波動(dòng)在____～____ _mmHg，主要的降 顱壓脫水治療有甘露醇_______ml,q__h，我今天給了___次甘露醇， 給完甘露醇后_______小時(shí)ICP可降至___mmHg，尿量一般為 ____ml；速尿____mg，q__h，我今天給了___次速尿，給完速尿后 _______小時(shí)ICP可降至___mmHg，尿量一般為__ __ml ；腦室引流通 暢，引流液顏色為___色，性質(zhì)_____,引流量為___ml，腦室引流敷 料干燥；今日行腰穿初壓為_______mmH2O，放_(tái)__性腦脊液 ____ml，末壓為_____ mmH2O；繼續(xù)觀察顱內(nèi)壓變化。
（5） 血糖的監(jiān)測，患者血糖波動(dòng)在____～____mmol/L,給予胰島 素鹽水___ml/h泵入。
（6） PICCO監(jiān)測，為了能夠保證picco監(jiān)測的準(zhǔn)確性，我每6小時(shí) 或者是在病情變化時(shí)進(jìn)行picco校正，同時(shí)準(zhǔn)確記錄數(shù)值，以便為 醫(yī)生提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，同時(shí)注意管路的護(hù)理，保持管路的通暢。
（7） CVP監(jiān)測，CVP波動(dòng)在____～____mmHg。
（8） 各種化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測：血常規(guī)、生化、血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等。
（9） 亞低溫治療:目前患者體溫控制在____～____度，冰毯運(yùn)行正 常。（同護(hù)理常規(guī)）
（10） 鎮(zhèn)靜治療：患者使用_____鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分為_______
（11） BISS監(jiān)測數(shù)值波動(dòng)在____～____
主要的護(hù)理問題包括
1、 人工氣道的管理：現(xiàn)患者氣管插管/氣切通暢，氣管插管深度 ___cm，氣囊壓力_______mmH20,氣道固定松緊適宜，同時(shí)我在操 作時(shí)特別注意避免過度牽拉，給病人造成氣道損傷，或者脫管。
2、 呼吸機(jī)使用的護(hù)理：呼吸機(jī)模式為_________,呼吸機(jī)給氧濃度為 ______,PS為______,PEEP_______；我已妥善固定呼吸機(jī)管路，同時(shí)為 了減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，將集水罐放置最低處，及時(shí)傾 倒集水，我將床頭抬高30度，每日對患者進(jìn)行4次口腔護(hù)理，我已 完成1-2次，呼吸機(jī)管路每7/3（多重耐藥）天換一次,或者隨臟隨 換。
3、 肺部護(hù)理：現(xiàn)患者痰液為___度痰，痰色為______色，痰量 ______,____月____日胸片提示_______,經(jīng)過振動(dòng)排痰/翻身、叩背/霧 化吸入/抗炎等治療后，___月____日胸片提示_______我今天已經(jīng)給 患者進(jìn)行了_____次振動(dòng)排痰/_____次叩背/_____次霧化吸入，同時(shí) 吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作；8am、4pm給予了抗生素____靜點(diǎn)治 療。我將繼續(xù)觀察患者的痰液情況及胸片、血象、體溫等的變 化。
4、 鼻飼的護(hù)理：留置胃管/腸管，管路通暢，每6小時(shí)檢查胃內(nèi)殘 留量并沖管一次，今天/昨日胃內(nèi)殘留量最高為_____ml，現(xiàn)鼻飼速 度為_____ml/h，床頭抬高30度,繼續(xù)觀察胃內(nèi)殘留量，以防誤吸。 病人大便_____，對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。
5、 留置尿管的護(hù)理：患者留置尿管，尿液顏色為____色，清亮/有絮狀物，尿常規(guī)檢查為______,今日給予膀胱沖洗___次，膀胱沖 洗后尿液顏色為____色，尿管應(yīng)于______日更換，我將定期更換， 并且繼續(xù)觀察尿液顏色、尿常規(guī)檢查情況、同時(shí)在病情許可的情 況下向醫(yī)生建議拔除尿管。
6、 射管的護(hù)理：射管通暢，穿刺點(diǎn)干燥/滲血，已給予換藥。為 了防止導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，敷料及時(shí)更換，在更換管路時(shí)嚴(yán)格 無菌操作，嚴(yán)密觀察血象及體溫的變化。留置的股靜脈置管，我 將輸液與尿管分別放置在病人的不同側(cè)，以防交叉感染。
7、 引流管的護(hù)理：患者硬膜外引流管/硬膜下引流/皮下引流管通 暢，引流量為_____ml。
8、 傷口的觀察：目前患者傷口敷料干燥/滲血/滲液,已經(jīng)通知醫(yī) 生給予換藥，我還要繼續(xù)觀察傷口滲血/滲液的情況。
9、 皮膚的護(hù)理：Braden評(píng)分___,皮膚什么情況，我已給予患者氣 墊床使用/靠背枕/脂肪墊/自制氣手、水手等，并且____小時(shí)翻身 一次，觀察患者皮膚情況。
10、 排便護(hù)理：患者排便正常/失禁,今日排便____次，我已為患者 及時(shí)清潔，并且肛周皮膚給予____保護(hù)。
11、 隔離患者的護(hù)理：患者因_____給予_____隔離，我們已做好消 毒隔離，首先將患者移至單間，做好標(biāo)識(shí)，并且做操作時(shí)先普通 患者后隔離患者（保護(hù)性隔離相反），做好手衛(wèi)生。12、 安全護(hù)理：（清醒患者）已對患者進(jìn)行安全教育；躁動(dòng)患 者，已給予保護(hù)性約束，并且每2小時(shí)將約束帶放松一次并查看皮 色、溫度、有無破損等，以保護(hù)皮膚，我會(huì)隨時(shí)看護(hù)患者以防發(fā) 生墜床、拔管等危險(xiǎn)。
13、 早期康復(fù)的護(hù)理：早期實(shí)施神經(jīng)功能康復(fù)有益于患者的預(yù) 后，該患者肌力為___級(jí)，我已為患者擺好功能位，防止患者足下 垂，外翻等。
14、 生活護(hù)理：因?yàn)榛颊呱畈荒茏岳恚砸磺械纳钭o(hù)理都 由我們來完成，今天的晨/晚間護(hù)理已完成；胡須已刮；指甲已剪 ；頭發(fā)已洗；口腔護(hù)理___次；翻身等；同時(shí)保持患者床單位的清 潔；今日患者進(jìn)食情況____，吃了____,喝了_______。
15、 心理護(hù)理：（清醒患者）患者目前心理狀態(tài)____我已對患者 進(jìn)行_______心理指導(dǎo);(昏迷患者)針對此名昏迷患者，我采取的是呼 喚式護(hù)理，同時(shí)我也會(huì)給患者聽一些音樂、家屬錄音等給患者一 些聲音刺激，希望他早日醒來。
16、 健康教育：（清醒患者）我已對患者進(jìn)行_______健康指導(dǎo); (昏迷患者)我已與家屬溝通，進(jìn)行_______健康指導(dǎo)。下一步我將繼 續(xù)教會(huì)家屬________指導(dǎo)。 我的匯報(bào)就是這些，請各位領(lǐng)導(dǎo)、老師批評(píng)、指正。
匯報(bào)中體現(xiàn)提出問題-問題依據(jù)-我給予措施-效果如何的理念。對 以上的醫(yī)療護(hù)理問題如果有影像、化驗(yàn)室、超聲檢查等支持可以 報(bào)告，這是強(qiáng)有力的依據(jù)；經(jīng)過我們的護(hù)理若沒有出現(xiàn)或減輕可 以報(bào)告，說明我們工作的效果與價(jià)值。