1、 有足下垂的護理指引、護理流程

2、 能夠準確評估發生足下垂高風險患者：截癱、腓總神經損傷、牽引、下肢石膏固定患者

3、 臥床休息時保持足背伸90度中立位，在足部置放一個軟墊，避免足懸空。

4、 教會病人及家屬正確使用抗足下垂的輔助用具。

5、 指導、督促牽引、下肢石膏固定患者主動踝泵運動，每日4次，每次5-10分鐘。

6、 指導、督促截癱、腓總神經損傷患者被動作從足踝關節到趾間關節做屈曲和伸展活動，每日4次，每次15-20分鐘。

7、 及時準確的記錄護理過程。

目標二：正確擺放病人技體功能位

1、 肢體功能位符合病人病情需要，利于骨病康復。

2、 病人感覺舒適，骨突處有合適襯墊，避免局部壓瘡發生。

3、 肩關節：外展45度，前屈30度，外旋15度

4、 肘關節：屈伸90度

5、 腕關節：背屈20-30度，尺傾5-10度

6、 髖關節：前屈15-20度，外展10-20度，外旋15度

7、 膝關節：屈曲5度或伸直180度

8、 踝關節：背屈90度

9、 能在病情允許下有計劃指導個體化關節功能鍛煉，避免或減少關節僵硬及肌肉萎縮。

目標三：防范和減少深靜脈栓塞的發生

1、 有預防深靜脈血栓的護理指引、護理流程。

2、 能夠準確采用AUTAR DVT風險評分表評估有深靜脈血栓發生風險的患者。

3、 術后患者抬高患肢時，不建議在腘窩或小腿下單獨墊枕。

4、 指導和鼓勵患者進行踝泵運動，每日四次，每次5-10分鐘。

5、 病情許可時鼓勵飲水2000ml/天，早期下床活動或離床坐位，有預防便秘的措施。

6、 指導患者避免吸煙，避免下肢靜脈穿刺，采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈性襪等機械預防措施。

7、 運動深靜脈血栓形成風險評估護理單準確觀察記錄臨床觀察各項指標及護理措施。

目標四：嚴防髖關節置換術術后假體脫位

1、 建立髖關節置換術后護理指引、健康教育小冊子。

2、 按照《髖關節置換術后預防假體脫位的評估及護理措施》中的內容，準確評估假體脫位的危險因素。

3、 保持患肢15度外展中立位。

4、 使用便盆時，患肢與便盆在同一水平線上。

5、 教會患者離床時患肢先伸直離床，離床坐時患肢與身體的角度>90度。

6、 指導患者不可蹲/不可交叉腿/不可彎腰拾物/不可坐矮凳或軟沙發。

7、 教會患者正確使用助行架/長桿輔助器/坐廁加高器。

8、 按照《使用防跌到評估及措施單》中的內容，防跌到護理。

9、 發現患者患髖突然出現彈響聲、活動受限、雙下肢不等長時及時報告醫生，并在《髖關節置換術后預防假體脫位的評估及護理措施單》中記錄。

目標五：保持有效的下肢骨牽引

1、 建立骨牽引護理指引、健康教育單。

2、 保證牽引繩在滑車內；防止牽引架向一側傾斜。

3、 下肢牽引床尾搖高20~25cm度。www.qhzkw.net

4、 保持牽引繩要與患肢長軸長一直線。

5、 牽引重量不能隨意增減；量要懸空，不能碰地上或床沿。

6、 嚴防在轉移體位時放松牽引。

7、 嚴防棉被/衣物壓放牽引繩。

8、 發現牽引弓脫落、移開及時報告醫生調整，并記錄。

目標六：防止斷肢再植/皮瓣轉移組織循環不良

1、 有觀察斷肢再植/皮瓣轉移組織血運的護理指引、護理流程。

2、 按照《斷肢再植/皮瓣轉移組織血運觀察護理單》，準確評估斷肢（指、趾）再植、皮瓣移植的患者。

3、 保持室溫24-28攝氏度。

4、 患者術后絕對臥床休息，患肢制動。

5、 正確使用床托架，避免患肢受壓。

6、 嚴禁按摩與熱敷患肢。

7、 指導患者術后避免吸煙、喝咖啡、茶和可樂。

8、 正確抬高患肢高于心臟水平15-30cm。

目標七：及時發現膝關節手術后腓總神經受壓/損傷

1、 評估患者手術肢體的體位。

2、 觀察膝部繃帶包扎松緊情況，以能伸入一指為宜。

3、 按《外周血循環觀察評估護理單》評估標準評估患肢皮膚溫度、皮膚顏色、足背動脈博動情況、毛細血管充盈情況及肢體腫脹情況并記錄。

4、 發現病人患肢足部不能背伸或背伸乏力，發現患肢小腿前外側伸肌及足背前、內側出現麻痹感等感覺障礙情況時馬上報告手術醫生。

5、 準備好拆除傷口敷料及加壓包扎繃帶的準備。

6、 組織護士學習腓總神經受壓/損傷的臨床觀察及典型個案分享。

目標八：保持頸椎損傷/手術后病人呼吸道通暢

1、 收治頸椎損傷前及頸椎手術前常規準備吸氧、吸痰裝置。

2、 教會病人深呼吸及正確咳痰方法。

3、 頸椎術后24小時內每30分鐘巡視病人一次，嚴密觀察引流液的量及顏色，如有以下異常情況，馬上報告醫生：引流量>100ml/h,呈血性，持續3小時，提示有活動性出血的可能；引流量術后12小時內突然減少，患者出現頸部腫脹，呼吸困難，提示有頸部切口血腫發生的可能。

4、 在高級責任護士或專科護士指導下運用頸椎損傷/手術患者呼吸功能觀察護理單。

5、 痰液粘稠度3度伴排痰困難、頸椎骨折伴高位截癱病人、頸椎手術后患者出現頸部腫脹，呼吸困難或頸圍增粗、血氧飽和度〈90%的患者準備氣管切開包、氣管插管套管、呼吸氣囊等急救準備。

目標九：提高脊柱骨折病人翻身的安全性

1、 有脊柱專科翻身的護理指引、護理流程。

2、 能夠準確評估患者病請、意識狀態及配合能力。

3、 翻身前有告知患者翻身的目的和方法，以取得患者的配合。

4、 每2-4小時翻身一次或根據病人需要翻身。

5、 有足夠人力和使用正確的軸線翻身方法。

6、 翻身前后放置好各種管道，保持管道通暢。

7、 指導具有配合能力的病人全身放松，雙手交叉放置胸前，雙腿曲起。

8、 翻身過程始終保持患者頭、頸、肩、腰、髖保持在同一水平線上，符合生理曲度。

9、 翻身過程有觀察患者病情變化和詢問舒適度。

10、 翻身時為患者保暖，保護病人隱私并防止墜床。

11、 翻身時為患者背部有翻身枕支持身體，兩膝之間放有軟枕并使雙膝呈自然彎曲狀。

12、 準確記錄翻身時間。

目標十：正確使用助行器

1、 根據《肘杖護理單》評估內容：使用前評估雙上肢肌力需達到四級、雙下肢三級肌力以上。

2、 正確調整助步器高度：患者仰臥，雙手放身旁，測量自尺骨莖突到腳后跟的距離再加2、5cm。

3、 協助并指導患者正確離床：關節置換患者從術側離床；下肢骨折后、截癱、不完全截癱、下肢單側無力患者從健側離床。

4、 教會患者正確使用助行器：步行前站立在助行器中間，雙足尖與扶手側腳架在同一水平線上；行走時先向前移動助行器20cm，健側先邁步患肢后移動助行器中間。

5、 制定助行器使用的護理指引。