簡化護理文書如何把握好度？
衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知以及關于印發《2010 年“優質護理服務示范工程”活動方案》的通知要求簡化護理文件書寫，采用表格化護理文書，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，增進護患溝通。
中國醫護比例不合理，護士配置不足，簡化護理文書是非常符合中國國情的，是落實衛生部馬曉偉副部長提出的三貼近原則（貼近患者，貼近臨床，貼近社會）的具體舉措，是加強臨床護理工作的保障措施之一。但是如何簡化護理文書，哪些內容是護士該記錄的，哪些內容是不必要的，護理文書該如何記錄才能保障病人安全和提供護理行為的法律憑證，值得護理管理者思考。
臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及為解決患者問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。因此表格式護理記錄中除了用文字記錄外，是還可以用符號或圖表來記錄的。
目前臨床上執行的護理記錄也存在一些問題，如因
廣東省衛生廳彭剛藝教授認為護理文書簡化的原則是：
1、應遵循責任、安全和簡化的原則，以法律責任和病人安全為底線來簡化護理文書。保證病人安全和履行護士職責。使用表格式護理記錄單，護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整、規范。調整護理記錄書寫的內容、方式、時間和場所，保證護士及時觀察、發現病人病情變化，并有效處理和記錄，確保病人安全和醫療護理工作安全。
2、使用表格式護理記錄單：表格式護理記錄單采用表格記錄的方式，內容包括日期、時間、生命體征、意識、入量、出量、重點觀察項目、主要護理措施、特殊情況記錄和護士簽名等。在表格設計上可以預留空格欄，讓護士根據病人情況決定重點觀察項目和主要護理措施。取消健康教育單、翻身卡、巡視卡、測量記錄單等，所有這些記錄都可以直接記錄在表格式護理記錄單上。要打破一般病人、危重病人的概念，所有住院病人都需要護士的觀察和護理，護士對所有住院病人都負有法律責任，因此，只有護理記錄能夠及時準確反映住院病人的病情發展變化以及護士的護理行為，才能保障病人安全和提供護理行為的法律憑證。
3、護理記錄應重點記錄病人病情發展變化以及醫療護理全過程。護理記錄內容應當體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平。護理記錄的內容也就是記錄護士在病人那里所看到的、聞到的、聽到的、測到的和做到的。從護理記錄上，應該看到病人的重點觀察內容和主要護理措施，如醫囑開出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普鈉50mg，10 ～20 ml/h，靜脈點滴”，護理記錄內容則應重點記錄監測到的病人血壓，并根據血壓調節滴速，輸注過程避光，4 ～ 6h 更換藥物液體等。如病人生化檢查結果顯示低鉀，護士則應觀察并記錄病人有無四肢麻木、無力、腹脹、便秘、惡心、納差以及心率改變等，如果病人不能站立行走，應記錄是否給予防跌倒措施等等。這些觀察項目和護理措施應在表格式護理記錄單的空格欄填上，觀察和提供護理后立即以打勾的方式進行實時記錄。
4、護理記錄內容和范圍應包括下列情況：①病人病情不穩定，病情隨時發生變化時，護士應密切觀察作好記錄。②外科手術后、一級護理病人病情不穩定者、特殊病人，如新生兒、老年高危病人等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并作記錄。③進行特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。④病人接受特殊藥物或其他治療，需要連續密切觀察治療效果應準確記錄。⑤護士對病人進行特殊檢查后觀察和護理措施到位，并作好記錄。⑥醫囑需要記錄的情況。
江蘇省趙莉萍認為簡化護理文書的原則是：
醫患關系的緊張加上舉證責任倒置的需要，導致各種醫囑的執行單、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單應運而生。事實上，各種數據表明，因護理記錄而導致醫療事故爭議的案例極為少見，以臨床護理文書的大量增加去應對發生率極低的糾紛，有“防衛過度”之嫌。同時，很多護理評估、一般護理記錄與住院病案首頁、入院記錄、病程記錄的內容大量重復，醫護記錄還經常不一致。還有一種傾向就是護理記錄成為護理管理的依據，導致記錄的廢話、套話太多，虛耗人力、時間。衛生部的新規對護士需要書寫的護理記錄給予了明確：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。那么，護理記錄的簡化應遵循哪些原則？又到底應減掉哪些內容？1、護理病歷的記錄要根據患者病情的需要，不能什么都記，也不能機械地理解為只有當醫生下達病危、病重的醫囑時才記。同時，護理記錄應與醫生的記錄互為補充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等。
2、三類記錄可以簡化：一是一般患者的護理記錄，因為這些病人住院期間病情變化及治療護理措施可在醫生的病程記錄中得到體現；二是醫囑的執行記錄；三是教學、質控的記錄。她強調，應嚴格控制一些出于教學目的或質控手段而設置的護理記錄表單，包括整體護理大病歷、交接記錄單、護理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執行記錄單、巡視單等。
總之，護理文書表格化也帶來了護理管理方式的轉變。希望我們現在護理管理者在檢查護理工作時不要只是查閱護理記錄，更重要的是要到現場去看，評價時要結合患者的感受和需求進行評價。