1.需要開放靜脈通路,但又不能經(jīng)外周靜脈置管者
2.需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者
3.需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者
4.需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者
5.需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者
6.需要血流管路的治療,如血液凈化、ECMO 等。
一般禁忌癥包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌癥為凝血功能障礙,但這并非絕對禁忌癥。
首選頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,其次為股靜脈、腋靜脈。
1.患者平臥,頭低 20~30°或肩枕過伸位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般取右側(cè)穿刺)。
2.找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū),該區(qū)的頂端位穿刺點,這是最為常用的徑路,稱為中間徑路。也可在胸鎖乳突肌一頸外靜脈交點上緣進針,針頭指向骶尾,向前對準胸骨上切跡,稱為后側(cè)徑路。或在甲狀軟骨水平,胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣,頸動脈搏動的外側(cè)緣平行進針,稱為前側(cè)徑路。
3.常規(guī)消毒、鋪巾,用 1%普魯卡因局部麻醉。
4.用盛有肝素生理鹽水的注射器,接上穿刺針,左手食指定點,右手持針,在選定的穿刺點進針, 針軸與額平面呈45°。
5.進針的深度與頸部長短和胖瘦有關(guān),頸短與小兒則較表淺,一般深度為2.5~3.0 cm,以針尖不超 過鎖骨為度,邊進針邊抽回血,當血液回抽十分通暢時,經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,然后沿導(dǎo)引鋼絲再插入靜脈導(dǎo)管,根據(jù)導(dǎo)管上的刻度調(diào)整導(dǎo)管位置,一般導(dǎo)管插入深度為15 cm 為宜。
6.確認導(dǎo)管回血通暢,連接測壓系統(tǒng)。
7.用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
1.患者取仰臥位,去枕,頭低 15°,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
2.在鎖骨中、內(nèi) 1/3 段交界處下方 1 cm 定點,一般取右側(cè)。
3.常規(guī)消毒、鋪巾,用 1%普魯卡因局部麻醉。
4.常用鎖骨下法穿刺,右手持針,保持穿刺針與額面平面,左手中指放在胸骨上,穿刺針指向內(nèi)側(cè)略上方,緊貼鎖骨后,對準胸骨柄上切跡進針,進針深度為 3~5 cm,抽到靜脈回血后,旋轉(zhuǎn)針頭,斜面 朝向針尾,經(jīng)注射器針尾插入導(dǎo)引鋼絲,退出穿刺針,沿導(dǎo)引鋼絲插入靜脈導(dǎo)管,導(dǎo)管插入深度為 15cm 左右。
也可應(yīng)用鎖骨上法穿刺,穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣鎖骨上方,針尖通過鎖骨頭附著處的后方和 鎖骨深面指向?qū)?cè)乳頭,針尾與矢狀面夾角為 45°,與冠狀面夾角為 10°~15°,邊進針邊輕輕回抽,進針 深度約為 1~3cm,可進入鎖骨下靜脈或鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的交匯處,導(dǎo)管插入深度為 12~15 cm。一般取右側(cè)插管,左側(cè)易損傷胸導(dǎo)管。
5.確認導(dǎo)管回血通暢,連接測壓系統(tǒng)。
6.用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
1.患者平臥,穿刺側(cè)大腿外展、外旋 30°~45°,常規(guī)備皮(清潔局部,剃去陰毛)。
2.定位在腹股溝韌帶下方 3~4 cm,股動脈搏動的內(nèi)側(cè)。當股動脈搏動觸摸不清時,可用下述方法 確立股靜脈的位置:將髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間的連線分為三等份,股動脈位于中內(nèi) 1/3 段交界處,股靜 脈位于股動脈內(nèi)側(cè) 1~1.5cm 處,可先用細針試穿。
3.常規(guī)消毒、鋪巾,用 1%普魯卡因局部麻醉。
4.用左手食、中指和無名指觸及股動脈搏動,并指明股動脈的行走方向,右手持針,在股動脈搏動 的內(nèi)側(cè)進針穿刺股靜脈,針軸方向與大腿縱軸一致,與皮膚夾角為 30°~45°,針尖指向劍突,進針深度為 2~4cm。抽取回血后,放入導(dǎo)引鋼絲,并送入靜脈導(dǎo)管。
5.確認導(dǎo)管回血通暢,沖洗管腔,固定導(dǎo)管,連接測壓系統(tǒng)。
6.用紗布或透明貼膜覆蓋局部。
可以減少并發(fā)癥和提高成功率,有很強的臨床應(yīng)用推廣前景。
1.換能器測壓:應(yīng)用換能器測壓可連續(xù)記錄靜脈壓和描記靜脈壓力波形。
2.水壓力計測壓器:用一直徑 0.8~1.0cm 的玻璃管和刻有 cmH2O 的標尺一起固定在鹽水架上,接上三通開關(guān)，連接管內(nèi)充滿液體,排除空氣泡,一端與輸液器相連，另一端接中心靜脈穿刺導(dǎo)管，標尺零點對準腋中線右心房水平，阻斷輸液器一端，即可測 CVP，這種測量 CVP裝置可自行制作，操作簡易， 結(jié)果準確可靠。
CVP 的正常值為 5~10cmH2O,<5 cmh2o="">15~20 cmH2O提示輸液過多或心功能不全。
(1)病理因素:CVP 升高見于右心房及左或右心室心力衰竭、心房顫動、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺部疾患、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓增高的各 種疾病及先天性和后天性心臟病等。CVP 降低的原因有失血和脫水引起的低血容量,以及周圍血管擴張, 如分布性休克等。
(2)神經(jīng)體液因素:交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素和醛固酮等分泌增加,血管張力增 加,使 CVP 升高。相反,某些擴血管活性物質(zhì),使血管張力減少,血容量相對不足,CVP 降低。
(3)藥物因素:快速輸液、應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮藥,CVP 明顯升高;用擴血管藥或心動能 不全患者用洋地黃等強心藥后,CVP 下降。
(4)其它因素:有缺氧和肺血管收縮,氣管插管和氣管切開,患者掙扎和騷動,控制呼吸時胸內(nèi)壓增 加,腹腔手術(shù)和壓迫等均使CVP 升高,麻醉過深或椎管內(nèi)麻醉時血管擴張,CPV 降低。
(1)正常波形:
有 3 個正向波 a、v、c 和兩外負向波 x、y,a波由心房收縮產(chǎn)生;
x 波反映右心房舒張時容量減少;
c 波是三尖瓣關(guān)閉時瓣葉輕度向右房突出引起右房壓輕微增加所產(chǎn)生;
v 波是右心充盈同 時伴隨右心室收縮,三尖瓣關(guān)閉時心房膨脹的回力引起;
y 波表示三尖瓣開放,右心房排空。
右心房收縮壓(a 波)與舒張壓(v 波)幾乎相同,常在 3~4mmHg 以內(nèi),正常右心房平均壓為 2~6 mmHg。
(2)異常波形:
①壓力升高和 a 波抬高和擴大:見于右心室衰竭、三尖瓣狹窄和返流,心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓及慢性左心衰竭,容量負荷過多。
②v 波抬高和擴大:見于三尖瓣返流,心包填 塞時舒張期充盈壓升高,a 波與 v 波均抬高,右房壓力波形明顯,x 波突出,而 y 波縮短或消失。但縮窄 性心包炎的 x波和 y 波均明顯。
③呼吸時 CVP 波形:自主呼吸在吸氣時,壓力波幅降低,呼氣時增高, 機械通氣時隨呼吸變化而顯著。
(一)護理要點
1.每天更換敷料 1 次,可用 75%酒精濕敷,如有碘油膏更好。
2.每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管 1 次,抽血后也應(yīng)沖洗。
3.每天更換輸液器。
4.嚴格遵守無菌操作,確保連接管牢固可靠,注意預(yù)防空氣栓塞。
(二)拔管
1.如遇穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和原因不明的發(fā)熱,應(yīng)拔除導(dǎo)管。
2.不需中心靜脈測壓或輸液時,應(yīng)拔除導(dǎo)管,拔管后注意局部消毒處理,并稍加壓迫。
(一)感染
在操作過程中應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù),加強護理,長期置管者,應(yīng)選用特殊材料的導(dǎo)管,部分導(dǎo)管可埋藏在皮下。
(二)心律失常
為常見并發(fā)癥,主要原因為鋼絲或?qū)Ч艽碳ひ稹?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^深,并防止體位變化所致 導(dǎo)管移動,操作過程應(yīng)持續(xù)進行 ECG 監(jiān)測,發(fā)生心律失常時可將導(dǎo)管退出 1~2cm。
(三)出血和血腫
頸內(nèi)靜脈穿刺時,穿刺點和進針方向偏內(nèi)側(cè)時易穿破頸動脈,進針太深可能穿破頸橫動脈,椎動脈或鎖骨下動脈,在頸部可形成血腫,凝血機制不好或肝素化后的患者更易發(fā)生。如兩側(cè)穿刺形成血腫可壓迫 氣管,造成呼吸困難,故應(yīng)晝避免穿破頸動脈等。穿刺時可摸到頸動脈,并向內(nèi)推開,穿刺針在其外側(cè)進 針,并且不應(yīng)進針太深,一旦發(fā)生血腫,應(yīng)作局部壓迫,不要急于再穿刺。鎖骨下動脈穿破可形成縱隔血 腫、血胸或心包填塞等,所以需按解剖關(guān)系準確定位,穿刺針與額狀面的角度不可太大,力求避免損傷動脈。
(四)氣胸和血胸
主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時,國外文獻報道氣胸發(fā)生率為 1%左右,國內(nèi)也有報告。因胸膜圓頂突起超過第一肋水平以上 1 cm,該處與鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈交界處相距僅5 mm,穿刺過深及穿刺針與皮 膚成角太大較易損傷胸膜。所以操作時要倍加小心,有懷疑時聽兩側(cè)呼吸音,早期發(fā)現(xiàn),并及時應(yīng)用胸腔 引流及輸血、補液等措施,以免生命危險。
(五)神經(jīng)和淋巴管損傷
可損傷臂叢、膈神經(jīng)、頸交感干、喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)等。損傷胸導(dǎo)管可并發(fā)乳糜胸。
(六)氣栓
中心靜脈在吸氣時可能形成負壓,穿刺過程中,更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開時,尤其是頭高半臥位時,容易發(fā)生氣栓。預(yù)防方法是:穿刺和更換輸液器時應(yīng)取頭低位,避免深呼吸和咳嗽,導(dǎo)管接頭脫開時 應(yīng)立即接上或暫時堵住;穿刺置管時應(yīng)盡可能不使中心靜脈與空氣相通。
(七)血栓形成和栓塞
多見于長期置管和高營養(yǎng)療法的患者,血栓形成發(fā)生率高達 30%~80%,應(yīng)注意液體持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。
(八)血管及心臟穿孔
為少見的嚴重并發(fā)癥,可發(fā)生血胸、縱隔血腫和心包填塞,后者往往致死(死亡率高達 80%)。
心臟穿孔的原因為:
1、導(dǎo)管太硬而插入過深;
2、穿刺導(dǎo)管被針尖切割而損壞,邊緣銳利;
3、心臟收縮時,心臟壁與導(dǎo)管磨擦;4心臟原有病變,腔壁變薄脆。
預(yù)防方法包括:
1、導(dǎo)管頂端位于上腔靜脈與右心房交界處, 不宜太深;
2、妥善固定導(dǎo)管,盡量不使其移位;
3、導(dǎo)管不可太硬,用硅化聚乙烯導(dǎo)管者未見并發(fā)心臟穿孔。