（一）病因與發(fā)病機(jī)制
在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，一旦心肌需血量猛增或冠狀動(dòng)脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗死。

（二）臨床表現(xiàn)
1.先兆  約半數(shù)以上的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。特別是新發(fā)生心絞痛及原有心絞痛加重較為突出，表現(xiàn)為發(fā)作較以往頻繁，程度較前劇烈、持續(xù)時(shí)間較久，硝酸甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯。
2.典型癥狀
（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，其性質(zhì)為壓榨性、窒息性。經(jīng)休息和含服硝酸甘油無效。
（2）全身癥狀：疼痛后24～48小時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱，一般發(fā)熱體溫在38℃左右，多在一周之內(nèi)恢復(fù)正常。伴心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高、紅細(xì)胞沉降率增快。因壞死物被吸收所引起。
（3）心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2天內(nèi)，尤以24小時(shí)內(nèi)最多見。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。心室顫動(dòng)是心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)死亡的主要原因。下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。
（4）心源性休克：疼痛時(shí)血壓下降，如疼痛緩解而病人收縮壓仍低于80mmHg（10.7kPa）并伴有面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少，反應(yīng)遲鈍了甚至?xí)炟蕜t為休克表現(xiàn)，常于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。
（5）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病初幾天內(nèi)或在梗死演變期出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。
3.體征
（1）心臟體征：心臟濁音界可正常或輕中度增大；心率多增快，也可減慢；心尖部第一心音減弱，可聞及第四心音奔馬律；
（2）血壓：除急性心肌梗死早期血壓可一過性增高外，幾乎所有病人都有明顯的血壓降低。
（3）其他：當(dāng)伴有心律失常、休克或心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。
（4）并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心室壁瘤、栓塞、心臟破、心肌梗死后綜合征

（三）輔助檢查
1.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血心肌壞死標(biāo)記物增高：
①肌紅蛋白在起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。
②肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）或T（cTnT）在起病3～4小時(shí)后升高，cTnⅠ11～24小時(shí)達(dá)高峰，7～10天恢復(fù)正常，cTnT于24～48小時(shí)達(dá)高峰，10～14天恢復(fù)正常。上述指標(biāo)是心肌梗死診斷的最具敏感性和特異性的生化指標(biāo)。
③肌酸激酶同工酶CK-MB在起病4小時(shí)內(nèi)升高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確的反應(yīng)心肌壞死的范圍，對心肌梗死早期診斷有重要價(jià)值，其高峰出現(xiàn)時(shí)問是否提前是判斷溶栓是否成功的重要指標(biāo)。
2.心電圖   急性透壁性心肌梗死的心電圖常有特征性改變及動(dòng)態(tài)演變過程。
（1）特征性改變：急性期可見：
①ST段抬高呈弓背向上（反映心肌損傷），在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；
②寬而深的Q波（反映心肌壞死），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；
③T波倒置（反映心肌缺血），在面向損傷區(qū)周圍心肌缺穴區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。
非ST段抬高心肌梗死者的心電圖可有兩種表現(xiàn)：
①有ST段壓低但無病理性Q波；
②無ST段抬高也無病理性Q波，僅有T波倒置。
（2）定位：可根據(jù)特征性心電圖改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)來進(jìn)行心肌梗死的定位和定范圍。
如V₁、V₂、V₃導(dǎo)聯(lián)示前間壁心梗；
  V₁～V₅導(dǎo)聯(lián)示廣泛前壁心梗；
  Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)示高側(cè)壁心梗；
  Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)示下壁心梗。

（四）治療原則
　　以保護(hù)和維持心臟功能，縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，及時(shí)處理各種并發(fā)癥為原則。
1.一般治療和監(jiān)護(hù)
（1）休息：急性期需絕對臥床休息，保持病房安靜。減少探視，防止不良刺激，緩解緊張焦慮情緒。

（2）吸氧：鼻導(dǎo)管間斷或持續(xù)吸氧3～5天，重者可以面罩給氧。
（3）監(jiān)測：在冠心病監(jiān)護(hù)室（CCU）行心電圖、血壓、血氧、呼吸等監(jiān)測2～3天，嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變者可行漂浮導(dǎo)管做肺毛細(xì)血管楔嵌壓和靜脈壓監(jiān)測。電除顫儀需隨時(shí)處于備用狀態(tài)。密切觀察并記錄病人的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)變化，為治療和避免發(fā)生猝死提供客觀資料。
（4）建立并保持靜脈通路：保證給藥途徑暢通。
（5）應(yīng)用阿司匹林：無禁忌情況下即刻給予腸溶性阿司匹林150～300mg嚼服，以后每日1次，3日后改為75～100mg／次，每日1次長期服用。
2.解除疼痛 常用藥物有：
哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射；
嗎啡5～10mg皮下注射；
同時(shí)可給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服或靜脈滴注。
3.心肌再灌注 溶栓療法（尿激酶或鏈激酶靜脈滴注）、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架置入術(shù)。
4.消除心律失常
室性心律失常應(yīng)立即給利多卡因靜脈注射；

發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；

對房室傳導(dǎo)阻滯，可用阿托品、異丙腎上腺天腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。
5.控制休克
　補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，糾正酸堿平衡紊亂。
6.治療心力衰竭
　主要是治療急性左心衰竭，急性心肌梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑；右心室梗死的病人應(yīng)慎用利尿劑。
7.其他治療
　　應(yīng)用有助于挽救心肌、縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大，加快愈合的藥物。如β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑、抗凝療法、極化液等。
 

（五）護(hù)理措施
1.休息及飲食：
　急性期應(yīng)絕對臥床休息，減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。
2.吸氧 遵醫(yī)囑間斷或持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。
3.心理護(hù)理
4.止痛治療的護(hù)理
遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯靜滴，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意監(jiān)測有無呼吸抑制、血壓下降、脈搏加快等不良反應(yīng)。
5.溶栓治療的護(hù)理 迅速建立靜脈通道，保持輸液通暢。心肌梗死不足6小時(shí)的病人遵醫(yī)囑給予溶栓治療。
 溶栓后可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：

①胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；
②心電圖的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50%；
③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；
④血清CK-MB酶峰前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)），或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷冠脈是否再通。
6.活動(dòng)安排 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病情和病人活動(dòng)過程中的反應(yīng)，逐漸增加活動(dòng)量、活動(dòng)持續(xù)時(shí)間和次數(shù)。若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長臥床時(shí)間。
第1周內(nèi)：前3天絕對臥床休息，可進(jìn)行腹式呼吸、擦臉、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。協(xié)助作好口腔、飲食、衛(wèi)生、大小便護(hù)理等。
第4天起可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱、進(jìn)餐，床上靜坐，床邊使用座便器。開始起座時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止直立性低血壓。
第2周：座椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、床邊站立逐步過渡到床邊步行、病室內(nèi)行走、室外走廊散步、做醫(yī)療體操。
第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯。
第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院，或考慮行冠狀動(dòng)脈造影檢查一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術(shù)。運(yùn)動(dòng)以不引起任何不適為度，心率增加10～20次／分為正常反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次／分，可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失常，或心電圖ST段缺血型下降＞0.1mV或上升＞0.2mV，則應(yīng)退回到前一運(yùn)動(dòng)水平，若仍不能糾正，應(yīng)停止活動(dòng)。
7.便秘的護(hù)理
①評(píng)估病人排便狀況：平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應(yīng)床上排便等。
②心理疏導(dǎo)：向病人解釋床上排便對控制病情的重要意義，指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。病人排便時(shí)應(yīng)提供屏風(fēng)遮擋。
③指導(dǎo)病人采取通便措施：如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物等。囑病人勿用力排便，病情允許時(shí)，盡量使用床邊座便器，必要時(shí)含服硝酸甘油，使用開塞露。
8.經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)術(shù)后護(hù)理
防止出血與血栓形成，停用肝素4小時(shí)后，復(fù)查全血凝固時(shí)間，凝血時(shí)間在正常范圍之內(nèi)，拔除動(dòng)脈鞘管，壓迫止血，加壓包扎，病人繼續(xù)臥床24小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)。同時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征，有無胸痛。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、鞘管留置部位有無出血、血腫。
9.心律失常的護(hù)理。
 

（六）健康教育

1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等有關(guān)疾病。
2.合理調(diào)整飲食，禁煙酒及刺激性食物，肥胖者應(yīng)節(jié)制總熱量，適當(dāng)控制進(jìn)食量，并結(jié)合體力活動(dòng)，適當(dāng)降低體重。
3.按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，隨身攜帶保健盒。指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理控制，保持情緒穩(wěn)定。
4.指導(dǎo)病人與家屬掌握簡易急救方法。
5.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，急性心肌梗死6～8周后，病情穩(wěn)定、體力恢復(fù)、病程進(jìn)人恢復(fù)期可進(jìn)行康復(fù)鍛煉。①自行料理日常生活；②逐漸增加活動(dòng)量，參加力所能及的一些文娛活動(dòng)與體育鍛煉（如散步、慢跑、騎自行車、打太極拳等）；③康復(fù)鍛煉過程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、心悸、呼吸困難、疲勞、心律失常、脈搏增快、血壓升高與心電圖改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止康復(fù)鍛煉。