青霉素皮試，你真的了解嗎？
來源：中國護士網 作者：www.qhzkw.net
青霉素皮試陰性，輸入后發生過敏反應
56歲的張先生因冠心病合并呼吸道感染住進醫院，醫囑給予抗炎治療，青霉素皮試陰性，責任護士遵醫囑給予患者哌拉西林他唑巴坦（8:1）4.5+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，滴速50～60滴/min 。約5分鐘后患者出現皮疹、發癢、伴有惡性等癥狀，責任護士立即給予停止輸液，更換液體和輸液器并遵醫囑給予抗過敏藥物。30分鐘后患者癥狀消失。臨床醫生判斷為青霉素過敏。
患者家屬對此表示不理解，明明青霉素皮試陰性為什么還會過敏？
作為護士我們應該如何規范臨床操作和準確判定結果以及如何做好臨床觀察處理呢？
青霉素屬于β內酰胺類抗生素，具有高效、低毒、療效確切、價格低廉的特點被廣泛應用。但應用該類藥物的最大顧慮是其可能導致過敏性休克等嚴重過敏反應，皮試是目前預測青霉素速發型過敏反應最為快捷、敏感和經濟的方法。《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》規定，患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應用青霉素類藥物前均應進行皮試。停藥72h以上，應重新皮試。
青霉素皮試由受訓練專業人員操作并判斷。
其陰性預測值可達97%~99%，即皮試陰性患者僅1%~3%可能發生速發型過敏反應。進行青霉素皮試可有效降低患者發生過敏性休克等嚴重威脅生命的風險。此外，規范的青霉素皮試可排除部分虛假的“青霉素過敏”
一、 青霉素過敏反應分類及發生率
1、藥物過敏反應按照發生機制可分為：（1）Ⅰ型過敏反應，有IgE介導的速發型過敏反應，主要引起過敏性休克、蕁麻疹、喉頭水腫和支氣管哮喘等；（2）Ⅱ型過敏反應，細胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細胞缺乏、血小板減少等；（3）Ⅲ型過敏反應，抗原-抗體復合物反應，主要導致血清病、藥物熱；（4）Ⅳ型過敏反應，遲發或細胞介導的過敏反應，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質性腎炎等。
2、臨床通常將青霉素過敏反應分為：（1）速發型過敏反應，由IgE介導的過敏反應，包括蕁麻疹，以及造成嚴重生命威脅的過敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1h內出現，少數可遲至6h內發生；（2）遲發性發現過敏反應，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，通常發生于給藥1h以后。
患者中15%-10%聲稱對青霉素存在某種類型過敏反應，但其中85%-90%青霉素皮試陰性并可耐受。青霉素速發型過敏反應發生率約為0.01%-0.04%，而死亡率約為0.002%，美國估計每年死于青霉素過敏患者達500-1000人。
二、目前我國推薦青霉素皮試方法和判斷標準
皮試液配置宜現配現用為佳，如需保存以4℃冷藏，時間不應超過24小時。應注意無菌操作，確保準確即青霉素鈉500U/ml的皮試液。目前國內有成熟應用多年的青霉素皮試劑供應，每瓶含青霉素鈉2500U。該品僅需一次稀釋，節約操作時間、減少工作量，且避免因多步稀釋可能導致的劑量誤差、污染，乃至由此導致的假陽性、假陰性。
皮試方法：用75%乙醇消毒屈側腕關節上方三橫指（一歲以下兒童兩橫指）處皮膚，對乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1ml（含青霉素50U）作皮內注射成一皮丘（兒童注射0.02-0.03ml）
結果判斷：20分鐘后觀察，如局部出現紅腫，直徑＞1cm(或比原皮丘增大3cm)或局部紅暈為陽性。對可疑陽性者，應在另一側前臂用生理鹽水做對照試驗。
國內有少數醫療機構采用快速儀器試驗法，此法具有無痛、便捷的優點，但其臨床價值有待更多觀察。
二、皮試禁忌癥及注意事項
1、皮試禁忌：（1）近四周內發生過速發型過敏反應者；（2）過敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過敏原導致嚴重過敏反應病史等；（3）有皮膚劃痕征，肥大細胞增多癥，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。
2、青霉素皮試前注意事項：（1）皮試本身也可能導致速發型過敏反應，應有搶救設備與藥品準備。一旦發生過敏反應，應及時就地救治；（2）應用抗組胺藥物可能影響皮試結果，皮試前應全身停用一代抗組胺藥物（苯海拉明）至少72小時，二代抗組胺藥物（西替利嗪、氯雷他定）至少一周，停用鼻腔噴霧劑至少72小時：（3）雷尼替丁等H2受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（HCEI）等藥物可能影響對速發型過敏反應救治，皮試前應停用至少24小時，尤其在存在發生嚴重過敏反應可能時。
3、皮試中發生過敏性休克等嚴重速發型過敏反應，應及時就地采取搶救措施：迅速終止皮試操作；及時建立靜脈通路；予以肌肉或皮下注射腎上腺素（1:1000腎上腺素，成人0.3-0.5ml;兒童0.01ml/kg體重，最大0.3ml，每15-20分鐘可重復）；吸氧及糖皮質激素等其他藥物治療。
四、皮試結果意義
青霉素皮試陽性，提示患者發生過敏性休克等速發性過敏反應的可能達50%（33%-100%，無陰性對照情況下假陽性率更高）不易使用青霉素類藥物。但青霉素皮試仍有近半數為假陽性，且特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10-1000d），發生速發性過敏反應者50%在5年內不再過敏，80%在10年內不再過敏，這些患者今后仍可重復青霉素皮試、評估能否應用青霉素類藥物。既往青霉素皮試陽性患者，如無青霉素過敏反應的臨床表現，在過敏史中，應表述為，“曾青霉素皮試陽性”，不應表述為“青霉素過敏”。
青霉素皮試陰性，表示發生過敏性休克等速發型過敏反應的風險較低，可接受青霉素類藥物治療，但仍有發生速發型過敏反應的風險，尤其在首次給藥時。此外，青霉素皮試不能預測起皰性皮疹如Stevens-Johnson綜合癥、大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應，應強調青霉素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細詢問藥物過敏史、給藥期間密切觀察患者不良反應以及備好搶救設備與藥物，做好充分搶救準備同等重要。
青霉素類抗生素，因為其高效、低毒等優點在日常就醫時被廣泛使用，但過敏反應的發生仍不可避免。通過半個世紀的研究，青霉素在過敏機制、診斷和防治等方面，取得很大的進步，但還沒有根本解決，在青霉素未來研究中，我國應調查、補充國人對各種半合成青霉素側鏈過敏的發生率，評估皮試液中加入半合成青霉素的必要性；學習其他國家，將青霉素皮試的操作、結果解釋交由充分掌握藥物過敏反應機制和診治原則的專業人員進行；在國內原來研究基礎上，探討口服青霉素類藥物免皮試，通過詳詢過敏史、密切觀察保證安全用藥。