病例觀察記錄：

患者姓名：張XX

年齡：1歲

入院診斷：膿毒癥、輕度脫水,中度貧血、急性粒細胞白血病(M5)

病案觀察記錄：

患兒女、1歲、因“發熱3天”,于2019.5.24收入。5.26患兒出現精神差。煩躁不安,呼吸促,醫師查房,結合患兒病史、查體患兒雙眼驗稍腫脹,口唇略干燥,咽部稍充血,三凹征陽性,雙肺呼吸音粗,腹脹,肝臟肋下約4cm,脾臟肋下約3cm,四肢未梢循環可�；純焊姑�、肝牌增大,使胸腔臟器受壓,呼吸促考慮與其有一定關系,但注意警惕肺炎等情況,患兒目前無明顯咳嗽、咳痰,肺部未聞及濕啰音,半月前胸片檢查未見明顯異常注意動態觀察,必要時完善胸片檢查。5.27 08：00患兒神志清,精神差、面色稍蒼黃,呼吸困難,呼吸50~60次/分三凹征陽性,進食差,尿少,雙眼險水腫明顯,完善心臟彩超,建議氣管插管,家屬拒絕。16:00行胸片檢查示左側胸腔大量積液。19:02醫師無菌操作下行右側胸腔閉式引流術。引流出暗紅色液體,量約300m,留取胸腔積液標本送檢,將患兒轉無陪護病房繼續治療,停1級護理及留陪人,改重癥監護、特級護理。19:49胸片示左側胸腔積液基本消失。22：15患兒血氧飽和度88-90%,調面罩吸氧3u/min。5.28 07:00患兒雙眼瞼腫脹較前減輕,血氧飽和度97%,呼吸30-38次/分,精神較前好轉,呼吸困難較前改善,進食欠佳,持續胸腔閉式引流。

1、胸腔積液分級標準

根據 Ncictcae4.0分級,可將胸腔積液分為5級——

1級：無癥狀,僅臨床檢查或診斷時發現

2級：有癥狀,需要治療(如利尿劑或胸腔穿刺)

3級：出現呼吸窘迫或缺氧癥狀:包括2次以上的胸腔穿刺、插管或胸膜固定術

4級：危及生命的呼吸障礙或血流動力學障礙,需要插管或緊急治療

5級：死亡。

2、急性白血病以貧血、出血、感染及浸潤為主要臨床表現,幾乎可浸潤所有器官當白血病細胞浸潤到人體各器官時會產生特殊的臨床表現,如浸潤到眼睛形成綠色素瘤,浸潤到胸膜或胸腔淋巴結則會引起胸腔積液,AML浸潤呼吸系統則少有報道,以呼吸道癥狀為首發表現的亦少見。

3.胸腔積液為混合型呼吸困難,表現為呼吸淺快,吸氣與呼氣均費力,常伴呼吸音減弱或消失,可有病理性呼吸音。胸腔積液通過阻礙肺通氣和肺換氣導致呼吸困難。

4.正常人肝臟在右鎖骨中線肋緣下一般觸不到肝臟,少數可觸及,但其下緣于深吸氣末肋下不超過1cm,劍突下不超過3cm。超出上述標準,提示肝大。彌漫性肝大多見于白血病、肝炎、肝淤血、脂肪肝等。

5. .正常脾臟位于左季肋區,相當于第911肋的深面,肋緣下不能觸及。內臟下垂、左側胸腔

積液或積氣等致膈肌下降時,脾臟可隨之向下移位,此時深吸氣時可在助緣下觸及牌臟邊緣。

1.根據胸腔積液分級標準患兒5.26號已出現煩躁不安,呼吸促,三凹征陽性等癥狀,已提示患兒胸腔積液達2級,5.27號患兒出現血氧飽和度88%~90%提示胸腔積液3級,但AML浸潤呼吸系統則少有報道,以呼吸道癥狀為首發表現的亦少見。而且患兒無明顯咳嗽,咳痰,肺部未聞及濕啰音,半月前胸片檢查未見明顯異常,因此起初未考慮胸腔積液的情況。

2.急性白血病以貧血、出血、感染及浸潤為主要臨床表現,幾乎可浸潤所有器官,浸潤到胸膜或胸腔淋巴結則會引起胸腔積液,但浸潤呼吸系統少有報道,而且患兒家屬認可本疾病的進展程度,拒絕一部分相關檢查,認為患兒目前情況為疾病的終末期，排斥給予患兒做一些檢查等，并要求減少對患兒一些刺激，因此未及時發現胸腔積液的情況。

3.患兒反復發燒、貧血、三凹征陽性,肝脾大,腹部隆起,與醫師溝通后認為患兒疾病終末期。從護士的角度，大部分護士習慣醫生嘴,護士腿的工作模式,工作缺乏主動性和獨立評判性思維,加之患兒易哭,查體時不能安撫,以此家屬對查體比較反感。因此起初未能運用健康評估的知識給予患兒胸腹部做詳細的視、觸、叩、聽,未詳細全面評估患兒。

1.胸腔積液分級標準:1級:無癥狀,僅臨床檢查或診斷時發現；急性白血病以貧血、出血、感染及浸潤為主要臨床表現,幾乎可浸潤所有器官,浸潤到胸膜或胸腔淋巴結則會引起胸腔積液,胸腔積液為混合型呼吸困難,表現為呼吸淺快吸氣與呼氣均費力,常伴呼吸音減弱或消失,可有病理性呼吸音。胸腔積液通過阻礙肺通氣和肺換氣導致呼吸困難�；純阂殉霈F煩躁不安,呼吸促,三凹征陽性, 雙肺呼吸音粗，但醫護人員因白血病浸潤呼吸系統則少有報道，以呼吸道癥狀為首發表現的亦少見，因此起初并未考慮胸腔積液。經此案例以后工作中對于此類患兒應定期行胸片檢查，及早發現并對癥治療，以提高患兒舒適度及生存質量。

2.對于接受患兒病情發展過程但對延續患兒生命,減少患兒病痛有強烈要求的家屬,應做好疾病健康宣教,讓患兒家屬了解行胸片等相關檢查及查體的必要性,以及及時發現患兒胸腔積液等并發癥,及時對癥處理,對于延長患兒生命及提高患兒舒適度的影響。已取得患兒家屬的理解及配合。

3.患兒胸腔積液時會引起肝脾大,一側大量胸腔積液時視診胸廓患側變形,觸診呼吸時積液側擴張度降低,叩診時不能叩出肺下界及其移動范圍,聽診患側肺泡呼吸音減弱或消失,積液區上方可聞及支氣管呼吸音,但強度減弱。護土應不斷學習業務知識,若能做到按護理理念,以病人為中心,主動利用敘事護理與患兒家屬溝通，做好心理疏導并取得家屬理解與配合，為對患兒的身體評估與治療打下基礎。豐富并提高健康評估的知識與技能，全面評估患兒，才能及時發現護理問題,不斷提高自身發現問題及解決問題的能力。

4.本案例提示我們發現問題后,在考慮原發病的基礎上,全面評估患者及家屬,查找出現問題的根本原因。而不應主觀斷患兒病情,應結合臨床癥狀,理論與實際相結合,綜合考慮問題不應人云亦云,不斷積累臨床經驗的同時不斷提高解決問題的能力。

參考文獻:

【1】楊嵐、呂娜、靖或等.達沙替尼治療慢性髓系白血病導致乳胸3例[J].中國實驗血液學雜志.2016年第5期

【2】張端眾、張紅賓、王建渝等.以胸腔積液起病的急性髓細胞白血病誤診原因分析[J].臨床誤診誤治.2014年第1期

【3】孫玉梅、張立力.健康評估 第六版 北京：人民衛生出版社