（一）評估和觀察要點
1.評估患者病史、發生時間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動情況、心理反應和用藥情況等。
2.評估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。
3.評估血氧飽和度、動脈血氣分析、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。
（二）操作要點
1.提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環境。
2.每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強、易于產氣的食物，做好口腔護理。
3.保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協助患者有效排痰。
4.根據病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。
5.根據不同疾病、嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣。
6.遵醫囑應用支氣管舒張劑、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。
7.呼吸功能訓練。
8.指導患者有計劃地進行休息和活動，循序漸進地增加活動量和改變運動方式。
（三）指導要點
1.告知患者呼吸困難的常見誘因，指導患者識別并盡量避免。
2.指導患者進行正確、有效的呼吸肌功能訓練。
3.指導患者合理安排休息和活動，調整日常生活方式。
4.指導患者配合氧療或機械通氣的方法。
（四）注意事項
1.評估判斷呼吸困難的誘因。
2.安慰患者，增強患者安全感。
3.不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結合血氣分析來判斷缺氧的嚴重程度。
4.心源性呼吸困難應嚴格控制輸液速度，20～30滴/min。
（一）評估和觀察要點
1.評估咳嗽的發生時間、誘因、性質、節律、與體位的關系、伴隨癥狀、睡眠等。
2.評估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質等。
3.必要時評估生命體征、意識狀態、心理狀態等，評估有無發紺。
4.了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細胞學、細菌學、寄生蟲學檢查）、痰培養和藥物敏感試驗等檢驗結果。
（二）操作要點
1.提供整潔、舒適的環境，溫濕度適宜，減少不良刺激。
2.保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。
3.對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。
4.促進有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機械吸痰等。
5.記錄痰液的顏色、性質、量，正確留取痰標本并送檢。
6.按醫囑指導患者正確用藥，觀察藥物療效和副作用。
（三）指導要點
1.指導患者識別并避免誘因。
2.告知患者養成正確的飲食、飲水習慣。
3.指導患者掌握正確的咳嗽方法。
4.教會患者有效的咳痰方法。
5.指導患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。
（四）注意事項
1.患兒、老年體弱者慎用強鎮咳藥。
2.患兒、老年體弱者取側臥位，防止痰堵窒息。
3.保持口腔清潔，必要時行口腔護理。
4.有窒息危險的患者，備好吸痰物品，做好搶救準備。
5.對于過敏性咳嗽患者，避免接觸過敏原。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。
2.評估患者生命體征、意識狀態、面容與表情等。
3.了解血常規、出凝血時間、結核菌檢查等檢查結果。
（二）操作要點
1.大咯血患者絕對臥床，取患側臥位，出血部位不明患者取仰臥位，頭偏向一側。
2.及時清理患者口鼻腔血液，安慰患者。
3.吸氧。
4.建立靜脈通道，及時補充血容量及遵醫囑用止血藥物，觀察療效及副作用。
5.觀察、記錄咯血量和性狀。
6.床旁備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。
7.保持大便通暢，避免用力排便。
（三）指導要點
1.告知患者及家屬咯血發生時的正確臥位及自我緊急護理措施。
2.指導患者合理飲食，補充營養，保持大便通暢，大咯血時禁食。
3.告知患者及時輕咳出血塊，嚴禁屏氣或劇烈咳嗽。
（四）注意事項
1.注意鑒別咯血、嘔血及口腔內出血。
2.咯血量的估計應考慮患者吞咽、呼吸道殘留的血液及混合的唾液、痰等因素。
3.及時清除口腔及氣道血液，避免窒息。
4.做好口腔護理。
5.咯血過程突然中斷，出現呼吸急促、發紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況時，立即搶救。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者惡心與嘔吐發生的時間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點及嘔吐物的顏色、性質、量、氣味，伴隨的癥狀等。
2.評估患者生命體征、神志、營養狀況，有無脫水表現，腹部體征。
3.了解患者嘔吐物、毒物分析或細菌培養等檢查結果。
4.嘔吐量大者注意有無水電解質紊亂、酸堿平衡失調。
（二）操作要點
1.出現前驅癥狀時協助患者取坐位或側臥位，預防誤吸。
2.清理嘔吐物，更換清潔床單。
3.必要時監測生命體征。
4.測量和記錄每日的出入量、尿比重、體重及電解質平衡情況等。
5.劇烈嘔吐時暫禁食，遵醫囑補充水分和電解質。
（三）指導要點
1.告知患者及家屬惡心及嘔吐發生的危險因素及緊急護理措施。
2.告知患者避免體位性低血壓、頭暈、心悸的方法。
3.嘔吐停止后進食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐漸增加進食量。
（四）注意事項
1.嘔吐發生時應將患者頭偏向一側或取坐位。
2.嘔吐后及時清理嘔吐物,協助漱口，開窗通風。
3.口服補液時，應少量多次飲用。
4.注意觀察生命體征、意識狀態、電解質和酸堿平衡情況及有無低血鉀表現。
5.劇烈嘔吐時，應暫停飲食及口服藥物；待嘔吐減輕時可給予流質或半流質飲食，少量多餐，并鼓勵多飲水。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應，既往史及個人史。
2.評估患者生命體征、精神和意識狀態、周圍循環狀況、腹部體征等。
3.了解患者血常規、凝血功能、便潛血、腹部超聲、內窺鏡檢查等結果。
（二）操作要點
1.臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側。
2.及時清理嘔吐物，做好口腔護理。
3.建立有效靜脈輸液通道，遵醫囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施。
4.監測患者神志及生命體征變化，記錄出入量。
5.根據病情及醫囑，給予相應飲食及指導。
6.判斷有無再次出血的癥狀與體征。
（三）指導要點
1.教會患者及家屬識別早期出血征象、再出血征象及應急措施。
2.指導患者合理飲食，避免誘發嘔血或便血。
3.告知患者緩解癥狀的方法，避免誤吸。
（四）注意事項
1.輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調整輸液量和速度的依據。
2.注意保持患者口腔清潔，注意肛周皮膚清潔保護。
3.辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞。
4.必要時留置胃管觀察出血量，做好內鏡止血的準備。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者腹脹的程度、持續時間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應，既往史及個人史。
2.了解患者相關檢查結果。
（二）操作要點
1.根據病情協助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補充電解質等方法減輕腹脹。
2.遵醫囑用藥或給予相應治療措施，觀察療效和副作用。
3.合理飲食，適當活動。
4.做好相關檢查的準備工作。
（三）指導要點
1.指導患者減輕腹脹的方法。
2.告知患者及家屬腹脹的誘因和預防措施。
（四）注意事項
患者腹脹癥狀持續不緩解應嚴密觀察，配合醫生實施相關檢查。
（一）評估和觀察要點
1.評估心悸發作誘因、伴隨癥狀、患者的用藥史、既往病史等。
2.評估患者生命體征，意識狀況等。
3.了解患者血紅蛋白、血糖、心電圖、甲狀腺功能、電解質水平等的檢查結果。
（二）操作要點
1.保持環境安靜。
2.臥床休息，取舒適臥位，伴呼吸困難時可吸氧。
3.測量生命體征，準確測量心（脈）率（律），必要時行心電圖檢查或心電監測。
4.指導患者深呼吸或聽音樂等放松方法。
5.遵醫囑給予相應治療措施并觀察效果，做好記錄。
（三）指導要點
1.指導患者自測脈搏的方法及注意事項。
2.指導患者識別并避免產生心悸的誘因。
（四）注意事項
1.幫助患者減輕恐懼、緊張心理，增加安全感。
2.房顫患者需同時測量心率和脈率。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者頭暈的性質、持續時間、誘因、伴隨癥狀，與體位及進食有無相關、治療情況，心理反應，既往史及個人史。
2.評估生命體征，意識狀況等。
3.了解患者相關檢查結果。
（二）操作要點
1.保持病室安靜，操作輕柔。
2.臥床休息。
3.監測生命體征變化。
4.遵醫囑使用藥物，并觀察藥物療效與副作用。
5.保持周圍環境中無障礙物，注意地面防滑。
6.將患者經常使用的物品放在患者容易拿取的地方。
（三）指導要點
1.告知患者及家屬頭暈的誘因。
2.告知患者及家屬頭暈發生時應注意的事項。
（四）注意事項
1.指導患者改變體位時，尤其轉動頭部時，應緩慢。
2.患者活動時需有人陪伴，癥狀嚴重需臥床休息。
3.教會患者使用輔助設施，如扶手、護欄等。
4.對于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持。
（一）評估和觀察要點
1.評估抽搐發生的時間、持續時間、次數、誘因、過程、部位、性質及既往史等。
2.評估患者生命體征、意識狀態，有無舌咬傷、尿失禁等。
3.了解患者頭顱影像、電解質、腦電圖檢查結果等。
（二）操作要點
1.立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲帶。
2.取側臥位，頭偏向一側，打開氣道，備好負壓吸引器，及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。
3.加床檔，必要時約束保護，吸氧。
4.遵醫囑注射鎮靜藥物，觀察并記錄用藥效果。
5.抽搐時勿按壓肢體，觀察患者抽搐發作時的病情及生命體征變化，并做好記錄。
6.避免強光、聲音刺激，保持安靜。
（三）指導要點
1.告知患者及家屬抽搐的相關知識，尋找并避免誘因。
2.告知患者及家屬抽搐發作時應采取的安全措施。
3.告知患者避免危險的活動或職業。
4.告知患者單獨外出，隨身攜帶注明病情及家人聯系方式的卡片。
5.告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥。
（四）注意事項
1.開口器上應纏紗布，從磨牙處放入。
2.提高患者服藥的依從性。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者疼痛的部位、性質、程度、發生及持續的時間，疼痛的誘發因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度。
2.評估生命體征的變化。
3.了解相關的檢查化驗結果。
（二）操作要點
1.根據疼痛的部位協助患者采取舒適的體位。
2.給予患者安靜、舒適環境。
3.遵醫囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。
4.合理飲食，避免便秘。
（三）指導要點
告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法,包括聽音樂、分散注意力等放松技巧。
（四）注意事項
遵醫囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。
（一）評估和觀察要點
1.評估水腫的部位、時間、范圍、程度、發展速度，與飲食、體位及活動的關系，患者的心理狀態，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個人史。
2.觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無胸水征、腹水征，患者的營養狀況、皮膚血供、張力變化及是否有移動性濁音等。
3.了解相關檢查結果。
（二）操作要點
1.輕度水腫患者限制活動，嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息。
2.監測體重和病情變化，必要時記錄24h液體出入量。
3.限制鈉鹽和水分的攝入，根據病情攝入適當蛋白質。
4.遵醫囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。
5.觀察皮膚完整性，發生壓瘡及時處理。
（三）指導要點
1.告知患者水腫發生的原因及治療護理措施。
2.指導患者合理限鹽限水。
（四）注意事項
1.晨起餐前、排尿后測量體重。
2.保持病床柔軟、干燥、無皺褶。
3.操作時，避免拖、拉、拽，保護皮膚。
4.嚴重水腫患者穿刺后延長按壓時間。
（一）評估和觀察要點
1.評估患者發熱的時間、程度及誘因、伴隨癥狀等。
2.評估患者意識狀態、生命體征的變化。
3.了解患者相關檢查結果。
（二）操作要點
1.監測體溫變化，觀察熱型。
2.臥床休息，減少機體消耗。
3.高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。
4.降溫過程中出汗時及時擦干皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應，避免虛脫。
5.降溫處理30min后測量體溫。
6.補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食。
7.做好口腔護理。
（三）指導要點
1.鼓勵患者多飲水。
2.告知患者穿透氣、棉質衣服，寒戰時應給予保暖。
3.告知患者及家屬限制探視的重要性。
（四）注意事項
1.冰袋降溫時注意避免凍傷。
2.發熱伴大量出汗者應記錄24h液體出入量。
3.對原因不明的發熱慎用藥物降溫法，以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察。
4.有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫囑給予藥物降溫。
5.必要時留取血培養標本。