浙醫二院麻醉科主任嚴敏詳細地介紹了該院在科學管理燒傷病人方面的做法，與您分享。

　　編者按：對于突發事件，搶救生命排在第一，而搶救下來的病人如何進行手術處理以及術后管理，對于病人的康復以及能否重新回歸社會至關重要。8月12日晚22時52分，天津濱海新區發生重大爆炸，據央視新聞微博消息，目前事故已致17人死亡，32人危重，283人入院，傷員目前正在天津各大醫院進行救治。對于燒傷病人的管理，浙醫二院有著豐富的經驗和良好的管理傳統，該院麻醉科主任嚴敏詳細地介紹了他們在科學管理燒傷病人方面的做法，健康界在此與您分享。

　　重度燒傷病人大多數有氣道燒傷，容易出現低氧血癥，要準備隨時糾正;大面積燒傷致紅細胞破壞非常嚴重，所以術中容量管理是難點;術中的生命體征監護也很麻煩，要求麻醉醫生在每一個細節上都不能有絲毫疏忽。

　　嚴重燒傷不僅可造成皮膚的毀損，而且會引起劇烈的全身性反應，出現各系統及器官的代謝紊亂、功能失調。手術是常用的處理燒傷創面的治療方法，包括切痂、削痂、擴創、植皮等。較輕微的燒傷患者麻醉處理無特殊性;大面積嚴重燒傷患者，除局部組織遭受嚴重的破壞以外，血流動力學、代謝及內臟功能均發生顯著改變，給麻醉帶來了一系列挑戰。

　　術前摸清患者整體情況

　　燒傷患者的術前訪視及評估與一般患者既存在共性，又有特殊要求。這些特殊要求主要包括：了解燒傷面積、燒傷嚴重程度、燒傷部位、燒傷患者所處病程階段(體液滲出期、急性感染期、創面修復期及康復期)及手術方法、有無并發癥、是否有并存疾病等，據此制定相應的個體化麻醉方案，確保患者安全。

　　大面積燒傷患者常有低蛋白血癥、貧血、營養不良及水電解質紊亂，術前應積極糾正，提高患者的耐受力。面部、上呼吸道燒傷，及伴有吸入性燒傷，常在2～3天內發生氣道水腫，故應在氣道水腫發生前，盡快行氣管內插管或氣管切開。

　　術前用藥種類及用量視麻醉方法及病情而定，對高熱、心動過速者不宜用阿托品。嗎啡可釋放組胺導致支氣管痙攣，有時產生呼吸抑制，大面積燒傷及伴有吸入性損傷者，不宜使用。

　　術中監測應綜合分析多項指標

　　術中常規監測包括血壓、脈搏、氧飽和度、心電圖、體溫、呼氣末二氧化碳分壓。另外，還應根據病情、手術大小及時間選擇其他監測，如尿量、中心靜脈壓、血氣及電解質等。

　　心肺功能異常、持續低血壓等危重患者，可放置肺動脈導管監測心排血量、血管阻力、肺動脈壓力、肺小動脈楔壓等。嚴重燒傷患者因創面廣泛，加之切痂、取皮時手術野范圍大，有時難以進行正常的血壓、脈搏、心電圖監測。術中心電圖監測也因創面滲出等因素受到干擾，因此常要通過綜合分析多種指標，以便早發現病情變化。

　　麻醉管理要考慮病人預后

　　如果患者氣道安全未受到威脅，血流動力學狀態穩定，在滿足手術需要的情況下，可選用局部麻醉和區域阻滯，麻醉方法及管理與常規無明顯差別。嚴重燒傷患者常使用深靜脈穿刺置管建立靜脈通路。

　　呼吸管理嚴重燒傷尤其是頭、面、頸以及呼吸道燒傷患者，均有不同程度的呼吸功能受損。此類患者麻醉期間均應建立氣道進行人工通氣，以保證有效的氣體交換。合并吸入性損傷的嚴重燒傷患者，病程中常并存低氧血癥，術中要隨時準備糾正：1.給氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，PaO2>60mmHg。若存在下呼吸道燒傷，壞死物脫落堵塞而導致單葉或多葉肺不張及肺水腫，需及時行氣道吸引，必要時在纖支鏡下行支氣管內壞死物清除。2.消除肺水腫及防治肺泡群不張，改善微循環。3.補液時保持液體的負平衡，可酌情使用白蛋白加利尿劑。4.做好搶救臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停的準備。

　　循環管理術中輸液需在有效循環功能監測下進行，必要時用心血管活性藥物。燒傷后24～48小時，主要是滲出引起低血容量，術中繼續術前的補液方案，并補充因麻醉導致的血管擴張和術中失液、失血。維持血流動力學穩定，使組織有足夠的血流灌注，保持術中尿量大于0.5ml/(hokg)～1ml/(hokg)。

　　燒傷患者尿量監測較一般患者更重要。一般情況下，尿量>0.5ml/(hokg)則表示組織的血流灌注滿意，若應用了影響周圍血管阻力的藥物，則應保持尿量每小時>1ml/(hokg)。燒傷后36～72小時，毛細血管的完整性可重建，從間質間隙中進行液體重吸收，減少對輸液的需要。

　　燒傷切削痂或取皮等手術，出血多而迅速，失血常隱藏在紗布、鋪巾等上面，難以準確判斷失血量。術中應根據多項監測及時發現和判斷血容量情況，予以補充。休克期患者應選擇無循環抑制或抑制輕的麻醉藥，并及時監測，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。

　　術中體溫變化及處理大面積燒傷患者由于皮膚功能的喪失，體溫受環境溫度的影響較明顯。體溫過低容易導致心律失常，影響組織灌注，且出血、感染風險增加，術中要注意保溫，所輸液體或血液均應加熱。需要大量輸液、輸血時，最佳的方法就是應用快速加溫輸液器，如無條件也應將所輸液體和血液加溫后再輸入。

　　鎮靜、鎮痛、肌松藥物選擇大面積燒傷患者病情嚴重，對麻醉藥物的代謝消除能力降低，游離藥物濃度升高，機體對藥物耐受性降低，故應適當減少用量。吸入麻醉藥是理想選擇，其中N2O與其他吸入麻醉藥復合用于燒傷患者有一定優越性，但如有嚴重感染、腸麻痹，不宜用N2O，以避免或減少腸脹氣。

　　術后進行疼痛治療

　　手術后疼痛治療不僅能減輕患者的痛苦，而且可預防或減少患者手術后由疼痛引起的并發癥。如胸部切痂手術后患者由于疼痛不敢咳嗽，甚至不敢呼吸，結果使小肺泡萎陷甚至處于不張狀態，氣道分泌物形成的痰不能咳出，易導致肺部感染。術后疼痛治療可減少患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放，預防術后高血壓，且可防止心動過速，減少心肌做功和氧耗量。

　　燒傷術后疼痛的藥物治療主要包括靜脈鎮痛和靜脈患者自控鎮痛術。靜脈鎮痛可使用曲馬多、氟比洛芬酯、帕瑞昔布或舒芬太尼單次注射或靜脈滴注。靜脈患者自控鎮痛常使用“負荷劑量+持續劑量+患者自控鎮痛”模式，即先給一個負荷劑量，再給持續劑量，患者感覺不適時，再按壓啟動鍵。

　　此外還可以采用多種非藥物性治療方法，包括冷療、現代敷料、音樂及模擬視頻治療、按摩及疼痛知識的宣講、心理治療等。