護理查房 ：急性心肌梗死
查房病例：
患者胡德成，男性、44歲、漢族、于是2010年1月3日16：4 0平車推入CCU病房，以“冠心病，急性下壁心梗，心功能1級，慢性胃炎”為診斷收住。
護理查體：首測T：36、6C，P：60次/分 R：20 次/分BP：120/80mmg自主體位，神志清、脈律齊、口唇微紺、雙下肢不腫。主訴：心前區燒灼樣脹痛，向肩背部放射，疼痛持續30小時，有輕微惡心、無嘔吐，無出、心慌胸悶，氣短癥狀。
實驗室檢查：患者入院后急查血常規、凝血四項、急診生化、D二聚體、肌鈣蛋白，結果提示：肌鈣蛋白陽性、心肌酶結果正常、心梗三項：肌紅蛋白升高：114 ng /L肌鈣蛋白、同功酶（ckmb）正常，D二聚體0.1mgL心電圖示：ST段抬高性心肌梗死。
入院后護理上給予指導病人立即臥床休息，保持情緒穩定，給予吸氧、心電監測、指脈氧監測。治療上給予皮下注射嗎啡針5mg，靜點硝酸甘油針5mg、潘托洛克40mg，口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，阿托伐他啶80mg，皮下注射低分子肝素針6000。19：00患者胸痛緩解。1月4日復查：心肌酶升高，治療上繼續給于抗栓抗凝穩定斑塊、擴血管對癥處理。1月8日11：00患者在局麻下行冠狀動脈造影術+支架置入術，術中放入一枚支架。12：30返回病房，觀察患者右側橈動脈穿刺處敷料干燥、無滲出，右上肢皮膚顏色、溫度、感覺正常，末梢血運好。治療上給予低分子肝素6000u、Q12h皮下注射，給予補液抗炎抗血小板凝集。
根據病人情況現已提出以下相關護理診斷及相關護理措施：
1 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關
護理措施：
（1）飲食與休息：起病后4-12小時內給予流質飲食，以減輕胃擴張。隨后過度到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少食多餐。發病12小時內應絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視，有利于緩解疼痛。
（2）給氧：鼻導管給氧，氧流量2—5升/min，以增強心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。
（3）心理護理：疼痛發作時應有專人陪伴，鼓勵病人戰勝疾病的信心。
（4）止痛治療的護理：遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物時應隨時監測血壓的變化，維持收縮壓在100mmhg以上。
2 活動無耐力 與心肌氧的供需失調有關。
護理措施：
（1）評估進行康復訓練的適應癥：評估病人的年齡、病情進展、心肌梗死的范圍及有無并發癥等。可根據病人的具體情況制定訓練計劃：急性期24小時內覺對臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內行走，逐漸增加活動量，若有并發癥，則應適當延長臥床時間。
（2）解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復是一個循序漸進的進程，既不能操之過急，過早或過度活動，也不能因擔心病情而不敢活動。急性期臥床休息可減輕心臟負荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能的恢復；病情穩定后應逐漸增加活動量，可促進側支循環的形成，提高活動耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發癥。
（3）活動時的監測：開始進行康復訓練時，必須在護理人員的監測下進行，以不引起任何不適為度。
3 有便秘的危險 與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。
護理措施：
指導病人采取通便措施：合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當腹部按摩（按順時針方向）以促進腸蠕動。一般在病人無腹瀉的情況下常規應用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致病情加重。床邊使用坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許病人床邊使用坐便器，排便時應提供隱蔽條件，如屏風遮擋。一旦出現排便困難，應立即告知醫護人員，可使用開塞露或低壓鹽水灌腸。
4潛在并發癥：心律失常
急性期嚴密心電監測，及時發現心率及心律的變化，在心肌梗死溶栓治療后24h內易發生再灌注性心律失常，特別是溶栓治療即刻至溶栓后24h內應設專人床旁心電監測。
5潛在并發癥：心力衰竭
急性心肌梗死病人在起病最初幾天，甚至在梗死演變期可發生心力衰竭，特別是急性左心衰竭。應嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等，聽診肺部有無濕羅音。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素。一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理。
疾病相關知識：
一、 概念
心急梗死是心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，是相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。
二、病因及發病機制
本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所至），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。
三、臨床表現
1、先兆 50%--81.2%的病人在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，以新發生心絞痛加重最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、性質較劇、持續時間長，硝酸甘油療效差，誘發因素不明顯。
2、癥狀
（1）疼痛：為最早出現的最突出的癥狀。疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續時間可達數小時或數天，休息和服用硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為其他疾病。少數病人無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。
（2）全身癥狀：一般在疼痛發生后24—48h出現，表現為發熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，由壞死物質吸收所引起。
（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。
（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發生在起病1—2天，24h內最多見。
（5）低血壓和休克：疼痛發作期間血壓下降常見，但未必是休克，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmhg，且病人表現為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷等，一般多發生在起病后數小時至1周內，主要為心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排量急劇下降所致。
（6）心力衰竭：主要為急性做心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致。表現為呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀。
四、實驗室檢查：
（1）血液檢查：起病24—48小時后白細胞計數增高，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，C反應蛋白增高均可持續1—3周。
（2）血清心肌壞死標記物增高：1、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT)在起病3—4小時后升高，cTnI于11—24小時達高峰，7—10天降至正常，cTnT于24—48小時達高峰，10—14天降至正常。2、肌紅蛋白于起病后2小時內即升高，12小時內達高峰，24—48小時內恢復正常。3、肌酸激酶（CK）在起病6小時內增高，12小時達高峰，3-4天恢復正常。4、肌酸激酶同功酶（CKMB）在起病后4小時內增高，16-12小時達高峰，3-4天恢復正常。5天門冬酸氨基轉移酶（AST）在起病6-10小時候升高，24小時達高峰，3-6天后降至正常。
五、治療原則
對于急性心肌梗死，強調及早發現、早入院治療，盡早的使心肌血液再灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死面積擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常和各種并發癥，防止猝死。
1、一般治療 休息，吸氧，監測，藥物治療。
溶栓療法--溶栓藥物的應用：
尿激酶：150—200萬U，30分鐘內靜滴。
2、解除疼痛 哌替啶或嗎啡
3、再灌注心肌
（1）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是用心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血液灌注的方法。包括經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）、經皮冠狀動脈內支架植入術、冠狀動脈內旋切術等，統稱為冠狀動脈介入治療。其中，PTCA和支架植入術是冠心病的重要治療手段。
術前護理：
①心理護理：根據病人實際情況，采取適當的方式向病人及家屬講解手術的必要性和安全性，手術的過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。必要時術前應用地西泮，保證充足睡眠。
②輔助檢查：完成必要的實驗室檢查。
③皮膚準備：行雙側腹股溝及會陰部、雙上肢穿刺術區備皮及清潔皮膚。
④訓練病人床上排尿，指導病人衣著舒適。
⑤術前口服抗血小板凝集藥物。
⑥擬行橈動脈穿刺者，術前行Allen試驗。
⑦留置靜脈套管針，應避免在術側上肢。
術后護理：
①心電、血壓監護至少24小時。
②腹股溝手術，一般術后4—6小時即可拔除鞘管，沙袋壓迫6—8小時，術側肢體制動24小時，防止出血。經橈動脈穿刺者術后立即拔除鞘管，局部按壓徹底止血后加壓包扎。
③術后鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排泄；指導病人合理飲食，少食多餐，避免過飽；保持大便通暢；加強生活護理，滿足病人生活需要。
④抗凝治療的護理：術后常規給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。
⑤常規使用抗生素3—5天，預防感染。
⑥穿刺血管損傷的并發癥：采取正確的壓迫方法，交代病人正確的臥床方法，術后觀察肢體皮膚顏色、溫度、感覺改變。尿潴留：系因病人不習慣床上排尿而引起。低血壓：多為拔鞘管時傷口局部加壓后引發血管迷走反射所致。
六、護理要點
1、指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。
2、嚴密觀察病情變化，給予心電監測，疼痛實際是通知醫生給予處理。
3、做好病人的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。
4、給予持續中流量吸氧（3—5升/分），24—48小時以后根據病情間斷吸氧或停用。
5、指導病人進低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，避免刺激性食物與飲料，避免進食產氣食物，禁煙酒。
6、指導病人在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。
7、嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現，準確記錄24小時出入量。