甲亢性心臟病護(hù)理疾病查房
一、簡(jiǎn)要病史：
患者1床徐秀芬，女性，53歲，因“發(fā)熱4天”于2011年8月26日入本院普內(nèi)科，8月28日夜間因胸悶氣促明顯，出現(xiàn)快速性心律失常，血壓測(cè)不到，兩肺可聞及濕羅音，考慮心衰、心源性休克所致，內(nèi)科給予抗心律失常、強(qiáng)心、利尿治療后胸悶氣促癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，于8月29日凌晨轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。既往有甲亢病史37年。
二、入科查體
患者神志清，精神軟，鼻導(dǎo)管吸氧，SP02：測(cè)不出，T：不升 HR：150bpm R：30bpm BP：96/62mmHg（多巴胺維持下），頸靜脈怒張，兩肺可聞及濕羅音，心律不齊，床邊心電監(jiān)護(hù)提示房顫心律，患者自覺(jué)腹痛，腹部平軟，劍突下及右上腹輕壓痛（+），無(wú)反跳痛，入科后嘔吐兩次胃內(nèi)容物，四肢皮膚濕冷，雙下肢無(wú)明顯水腫。
三、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查
2011年6月29日邵逸夫醫(yī)院心電圖示：心房顫動(dòng)伴緩慢心室率，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，甲狀腺B超示：甲狀腺輕度增大伴多發(fā)片狀低回聲，考慮炎性可能性大。
2011年7月7日邵逸夫醫(yī)院食道超聲示：1、左心擴(kuò)大，左室舒張功能減退，提示甲亢性心臟病，2、重度二尖瓣關(guān)閉不全，考慮瓣環(huán)擴(kuò)大所致，3、左心耳、左房、主動(dòng)脈內(nèi)云霧狀，未見(jiàn)明顯血栓形成，4、胸主動(dòng)脈壁增厚伴多發(fā)斑塊形成，5、房間隔膨出瘤。
2011年8月27日本院TPO/TGAb+甲功五項(xiàng)：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO)>1000IU/ML，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)>1000IU/ML，總?cè)饧谞钕僭彼幔?/span>T3）0.71ug//L，甲狀腺素（T4）<0.02mIU/L。
入科后查血?dú)夥治鍪?span style="font-family: Calibri; box-sizing: border-box !important;">PH 7.16 HCO3- 6.3mmol/L PCO2 18.5mmHg Lac 19mmol/L。
四、主要診斷
1、甲亢性心臟病（二尖瓣重度關(guān)閉不全）、心律失常（房顫，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯）、急性心衰、心源性休克；
2、甲狀腺功能亢進(jìn)；
3、低鉀血癥；
4、發(fā)熱待查：敗血癥？尿路感染？
5、右腎囊腫。
五、治療護(hù)理經(jīng)過(guò)
入科后給予ICU全套監(jiān)護(hù)，無(wú)創(chuàng)正壓通氣，完善各項(xiàng)檢查，遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、地高辛強(qiáng)心、賽治糾正甲亢、華法林防止血栓形成、護(hù)肝護(hù)胃、抗感染、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。
8月29日下午在多巴胺維持的基礎(chǔ)上、經(jīng)補(bǔ)充血容量后，患者血壓較前上升，117/60mmHg，心率逐漸減慢至80~90bpm，仍為房顫心律，無(wú)創(chuàng)正壓通氣下自覺(jué)胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音對(duì)稱，皮膚干燥，出汗癥狀消失，血乳酸明顯下降，微循環(huán)改善。18：00遵醫(yī)囑改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則，口唇無(wú)紺，咳嗽咳痰暢，進(jìn)食后無(wú)腹痛、惡心嘔吐情況。者血壓較前上升，117/60mmHg，心率逐漸減慢至80~90bpm，仍為房顫心律，無(wú)創(chuàng)正壓通氣下自覺(jué)胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音對(duì)稱，皮膚干燥，出汗癥狀消失，血乳酸明顯下降，微循環(huán)改善。18：00遵醫(yī)囑改鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則，口唇無(wú)紺，咳嗽咳痰暢，進(jìn)食后無(wú)腹痛、惡心嘔吐情況。
8月30日查血常規(guī)示白細(xì)胞14.7*10^9 /L、嗜中性粒細(xì)胞90%、血小板86*10^9 /L，血生化示谷丙轉(zhuǎn)氨酶2692 IU/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶4315 IU/L、乳酸脫氫酶3415 IU/L、肌酸激酶同工酶30.2 IU/L，尿素氮23.54 mmol/L、肌酐154 umol/L，凝血常規(guī)-D二聚體示D-二聚體1913 ug/L，心標(biāo)兩項(xiàng)示肌鈣蛋白I 0.44ng/ml、肌紅蛋白144.8ng/ml，查BNP 3150.2pg/ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理。
8月31日患者神志清，精神軟，鼻導(dǎo)管吸氧下呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則，自覺(jué)無(wú)胸悶氣促情況，房顫心律，多巴胺隨血壓調(diào)節(jié)將血壓控制在正常范圍，體溫正常，血?dú)夥治鍪?/span>PH 7.54 HCO3- 31.6mmol/L ，復(fù)查血常規(guī)、血生化，白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞比例無(wú)明顯下降，肝功能較前有所好轉(zhuǎn)，ALT 2883IU/L，AST 2015IU/L。經(jīng)家屬同意下午轉(zhuǎn)往心內(nèi)科繼續(xù)治療。六、該患者存在的護(hù)理問(wèn)題以及相應(yīng)的護(hù)理措施：
P1、心輸出量減少、組織灌注量不足/與心房顫動(dòng)、心力衰竭導(dǎo)致有 效循環(huán)血量減少等有關(guān) 護(hù)理措施：
1、 絕對(duì)臥床休息，限制探視，保持病室安靜，以保證病人得到充 分的休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。
2、 正確處理并執(zhí)行醫(yī)囑，遵醫(yī)囑予多巴胺維持血壓、地高辛強(qiáng)心、 脫水劑減輕心臟負(fù)荷、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等對(duì)癥處理，合理控制輸液速度，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。
3、 嚴(yán)密觀察患者生命體征，尤其是血壓、心率、心律，有創(chuàng)血壓
監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
4、 觀察患者神志、皮膚溫度濕度、每小時(shí)尿量等組織灌注情況。
5、 記24小時(shí)出入量，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
P2、氣體交換受損/與肺循環(huán)淤血導(dǎo)致肺有效循環(huán)血流減少、肺順應(yīng)
性降低等有關(guān)
1、 取半臥位，床頭抬高30—45度。
2、 及時(shí)評(píng)估患者的肺部體征、呼吸形態(tài)、呼吸音、氧合情況。
3、 采取合適的給氧方式，氧合不能維持則遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯^察無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣療效及預(yù)防并發(fā)癥（胃腸脹氣、氣壓傷、面罩漏氣、面罩壓迫、口咽分泌物干燥、誤吸、排痰障礙、呼吸困難加重等）發(fā)生，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
4、 保持呼吸道通暢，做好氣道濕化、及時(shí)清除氣道分泌物。
5、 遵醫(yī)囑給藥，糾正心力衰竭、心源性休克，以改善肺順應(yīng)性。
6、 病情許可時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳 嗽。P3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量/與甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率顯著增高、惡心嘔吐、限制飲食等有關(guān)
1、 給予高熱量、高蛋白、高碳水化合物、高維生素?zé)o碘飲食。適當(dāng)增加礦物質(zhì)供給，尤其是鉀、鈣、磷。對(duì)于粗纖維應(yīng)適當(dāng)限制。平時(shí)不宜喝咖啡、濃茶等刺激性飲料。患者基礎(chǔ)代謝率高，除正常三餐外，可根據(jù)病情，另加副餐2—3次，每日熱量供給3000—3500Kcal。患者出汗多，應(yīng)保證足夠的供水量。
2、 如出現(xiàn)嘔吐指導(dǎo)患者頭偏一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，防止窒息，
穩(wěn)定后做好口腔護(hù)理。
3、 患者禁食期間，遵醫(yī)囑供給足夠的腸外營(yíng)養(yǎng)。
4、 定期監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如臂圍、腹部脂肪厚度、體重、血常規(guī)、血生化等。
P4、恐懼/與患者極度呼吸困難、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、ICU陌生的環(huán)境等有關(guān)
1、 向患者介紹科室環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、ICU探視制度等，減少陌生壞境帶來(lái)的恐懼。
2、 做好心理護(hù)理，時(shí)刻守候在病人床旁，做到有效溝通，減輕患者恐懼心理。
3、 向患者講解無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的目的、配合方法及注意事項(xiàng)，以取得患者的配合。
4、 向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，以及治療護(hù)理的目的、注意事項(xiàng)等。
5、 操作動(dòng)作輕柔，語(yǔ)言親切和藹，不在患者面前討論負(fù)面的病情。
P5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象/與感染、應(yīng)激、不適當(dāng)停用碘劑藥物等有關(guān)
1、 掌握甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)（心率>120次/分,體溫>39度，大汗，煩躁不安，譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、腹瀉，重者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，外周血T3、T4升高），密切觀察病情變化，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
2、 避免引起甲狀腺危象的誘發(fā)因素，如感染、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、應(yīng)激、情緒激動(dòng)、不規(guī)范停藥等。
3、 如出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)配合醫(yī)生迅速控制甲亢癥狀，①甲硫氧
嘧啶或丙硫氧嘧啶口服，以抑制甲狀腺素合成；②復(fù)方碘劑，抑制甲狀腺素分泌；③抗交感藥物：利血平，降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)。
4、 為拮抗應(yīng)激反應(yīng)遵醫(yī)囑給予氫化可的松300—500mg靜滴，每日一次，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。
5、 如有高熱應(yīng)行物理降溫或藥物降溫，必要時(shí)人工冬眠療法，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化。
6、 如有嘔吐腹瀉出汗等癥狀應(yīng)落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施。 7、 神志不清或昏迷時(shí)，需加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。