外科護士護理查房記錄
科別：外科
日期：20XX年X月X日
主持人：劉素芳護士長
責任護士：於志芬
主查人員：於志芬
考核人員：張向梅主任
患者姓名：楊昌云
床號：3床
查房病例：腸癰
參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭
業務查房內容：腸癰
一、主持人（開場白）：
各位領導、各科護士長和護士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業務查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見病，占據病人的10%-15%.有分為急性的和慢性的，今天我們主要來討論一下急性腸癰。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫學相關知識，共同探討預防該病的措施及方法，及早若發現時間窗提高治愈率，防止術后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護師——護師—護士組成，希望大家多多指導，多提寶貴意見。下面由責任護士於志芬匯報簡要病史。
二、查房步驟
（—）聽：首先全體參加者來到護辦室，聽取責任護士於志芬匯報病史簡要病史：患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時”入院；颊哂9小時前無明顯誘因出現腹痛，為持續性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當地醫院就診，給予輸液（機體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異；芈，考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會陰部放射痛，尿量少。當時存在護理問題有：體溫升高，低熱、脾胃功能失調：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險、有感染的危險，對這幾個護理問題護理上密切監測神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時做好搶救工作，做好術前準備護理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導尿，會陰護理，F存在的問題：體溫升高，地熱，有感染的危險：術后切口感染
（二）查：全體來到病房，由護士李霞，護師於志芬攜帶用物到患者床旁進行體檢：首先由護士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：37.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：150/105mmHg.接著護師於志芬進行體檢：
1.查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2.觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。
於志芬護師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護理是否滿意等；颊吲c於志芬護師進行溝通。
參加者向患者陪人提問：內3科護士長主管護師張詠梅問：護士有沒有為病人做基礎護理？患者陪人回答道：有。
內2科護士長主管護師王瑞琴問：術后護士是如何為你護理的醫學|教育|網搜集整理？
患者陪人回答道：從手術室回來，護士告訴我們手術完不能馬上進食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因為只能打點滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。
2.術后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。
3.因為手術后的麻藥，醫院的床又很硬，術后一直不能翻身，血液不通臀部會淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會減緩一點。
4.彎腰下蹲的姿勢一定要很小心，慢慢來。上廁所的時候特別要小心。
5.術后人會很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。
6.手術后劇烈運動不允許，3-4個月后可以。
7.術后3個月內避免重體力勞動、不要喝酒；謴偷叫g前狀態通常要2-3個月。
8.術后如感刀口處疼痛、不適，隨時去醫院外科復診。
9.術后6小時候內不能枕枕頭，術后排氣（放屁）了才能喝點粥湯。婦科護士長主管護師王憲娥問：護士有沒有告訴你術后如何預防感染？
患者陪人回答道：有注意觀察傷口的干燥，保持室內的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機體及傷口。
（三）全體回護辦室后由責任護士於志芬提出該患者相關的護理問題及措施。
1）體溫升高相關因素：與熱毒熾盛、壅結腸腑有關，與濕熱內蘊、熱級化火、腐熟成膿有關，與瘀血郁積、郁而化熱有關。
預期目標：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現并發癥。I1護理措施1）每4小時測濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。
2）濕熱蘊結、毒熱熾盛型，易出現高熱煩躁，應絕對臥床休息，遵醫囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫變化。
3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規做好口腔護理。
Q1效果評價：患者體溫下降，恢復正常P2有感染的危險：術后切口感染相關因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關，有年老體衰，抗病能力低下有關，與手術創傷，肌膚抵抗力下降有關。
預期目標：病人切口未發生感染。
I2護理措施
1）密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應立即更換，并嚴格執行無菌操作。
2）保持環境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機體切口。
3）能進食后，指導病人多進易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。
4）病情許可時，鼓勵病人適當運動，以增強體質。
Q2效果評價：切口未感染，術后恢復好。下一步護理重點預防并發癥方面：術后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關護理知識
三、提問及分析：
護士長：絕大數腸癰確診后應及早施行闌尾切除術，術前和術后我們要做哪些
護理李芬芳：
1.術前護理
外科手術前護理常規及普通外科一般護理常規。
2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。
3.飲食。
4.切觀察腹痛部位、性質。如白細胞計數增高、高熱，應疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應立即采取手術治療。臨床應與腸系膜淋巴結炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。
5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保守治療，但在密切觀察腹痛的同時，應注意有無宮縮及陰道流血。如出現上述情況，可能為流產先兆，應及時請醫師會診。如妊娠期間需手術治療，應肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產。
6.排尿，以免尿潴留或術中損傷膀胱。
術后護理執行外科手術后護理常規。
1.位4-6小時，血壓平穩后改半臥位，以利于引流，防止感染。
2.純闌尾炎病人術后第二日開始進流質飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動恢復后再進飲食。
3.下床活動，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術后24小時可下床活動，伴有腹膜炎者術后2日下床活動，老年病人早期下床活動可預防肺炎、肺不張。
4.穿孔、壞疽術后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿折、勿盤旋、長短應合適。觀察引流液的性質和量，如有膿液引出應適當應用抗生素，如血性液流出量多，應尋找出血原因，補充相應的液體量。
5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產的征象。腹痛明顯的陣發性子宮收縮、陰道流血、應及時請產科醫師會診，協助處理。6.并發腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術中引流不徹底而形成。常出現在術后5-7日，表現為高熱不退、白細胞計數增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫囑應用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
護士長：請說一下術后可能會出現的并發癥？朱曉媛：病人術后可能會出現4個并發癥：
（1）出血：少見，多在術后24小時，闌尾系膜的結扎線松脫，引起系膜血管出血。表現為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發生出血表現，應立即輸血補液，緊急再次手術止血。
（2）切口感染：最常見。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎術后，為手術時切口污染或腹腔引流不暢所致。表現為術后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則：先抽出膿液，或于波動處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。
（3）粘連性腸梗阻：較常見并發癥，與局部炎癥重、手術損傷、切口異物、術后臥床等多種原因有關。一旦診斷為急性闌尾炎，應早期手術，術后早下床活動可適當預防。粘連性腸梗阻病情重者須手術治療。
（4）闌尾殘株炎：闌尾殘端保留長度超過1cm時，術后殘株可炎癥復發，仍表現為闌尾炎的癥狀。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術切除闌尾殘株。
（5）糞屢：很少見。結扎線脫落，盲腸原為結核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術中縫合時裂傷所致。表現持續地熱，腹痛、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應及時換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護局部皮膚，全身抗菌治療。大多數可自行閉合痊愈。長期不愈，查明原因，作相應的手術治療。
四。護士長主管護師劉素芳介紹疾病新進展
急性腸癰是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發病的首位。可發生于任何年齡，多見于青壯年，男性發病率高于女性。中醫關于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是：轉移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發熱、右下腹壓痛等對診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術。對腹腔滲液嚴重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應同時行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經腹腔鏡闌尾切除術。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環，并能進行沖洗或局部應用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應用超聲波或CT可以準確地選擇穿刺
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總護士長張向梅主管護師發言：這次護理查房我們的於志芬護師和李霞護士準備的比較充分，層次分明，并和患者進行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護理措施，而且通過護理，大部分護理問題都能達到預期的目標。
通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎護理落實不到位，也沒有為患者做相關的健康指導，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負責也對自己負責。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準備充分，護理措施提出較得當，但健康教育不到位，希望大家用到實處，落實到明處，真正做到三級預防，提高不僅是病人也包括我們在內的健康意識，提高人們的生活質量。對于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實好基礎護理，真正做好健康宣教，揚長避短，以人為本，不斷提高我們的護理質量。