防范難免壓瘡的工作流程與管理辦法
來源：中國護士網 作者：www.qhzkw.net
本次課件培訓目標：使全院護士了解并熟悉防范難免壓瘡的工作流程與管理辦法
主要培訓內容：
1、什么是難免壓瘡
2、怎樣落實難免壓瘡的防范工作
3、難免壓瘡的申報與管理
一、什么是難免壓瘡
1、概念：是指因患者的某些自身條件，如嚴重水腫、強迫體位、醫源性限制等采用現有護理手段難以預防的壓瘡。
2、做好難免壓瘡護理工作的意義
• 幫助護理免責
• 能夠及時甄別發生難免壓瘡的風險
• 合理防范
• 規范管理
3、難免壓瘡風險甄別：
• 風險評估常規化
• 應用Bratden量表初篩
4、 申報要件：Bratden評分≤12分；患者自身具有某些風險條件；可以是二者之一； 也可以是同時存在。
二、怎樣落實難免壓瘡的防范工作
護理評估；制定防范措施；切實落實；做好評價與持續改進
（一）護理評估
• 熟悉患者基本現狀，包括病情、活動能力等
• 明確危險部位
• 充分了解患者的基本情況
• 掌握患者的支持體系，如陪護的狀況
• 危險因素主要來自于:
1、壓力、摩擦力、剪切力
2、潮濕、營養
3、皮膚的抵抗力、感知能力
4、其它：如是否應用鎮靜劑等
（二）制定防范措施
• 要有針對性：結合評估結果，體現個體差異
• 要有可行性：結合病情，結合現有條件（工具和人員）
• 客觀評價：評價護理效果，為措施的調整提供依據
• 動態調整：找出最適合最有效措施
（三）怎樣落實防范措施
• 目前患者的皮膚情況
• 計劃中擬給措施的落實（護士）
1、護理用具：氣墊床、水膠體敷料、尿不濕
2、三餐飲食質量（營養）
3、患者著裝（皮膚抵抗力）
4、患者體位、床單位
• 計劃中宣教內容的執行（患者）
1、二便失禁的護理告知
2、定時翻身
3、熱水袋的使用
• 患者對壓瘡的認知與重視程度
1、發現哪些情況需及時與護士溝通
2、采取防范措施的目的與作用
• 每班交接并做好必要的護理記錄
三、難免壓瘡的規范管理
包括申報流程、科室監控、上級評價、動態觀察、轉歸管理、表格管理等
（一） 申報流程
1、責護對患者進行壓瘡風險篩查與確認
2、本班次內上報護士長審核確認
3、科室于24h內上報皮膚管理組審核確認
4、當風險解除，科室24h內上報皮管組核查轉歸事實，并于48h返表
5、責護填寫2個管理表格
（二）科室監控
1、由護士長或科室皮膚管理員完成
2、本班次內完成申報評價與指導
內容為Braden評分正確否、危險部位準確否、患者基本情況是否完整、危險因素是否突出、防范措施與宣教是否全面可行等
3、每周至少跟蹤監控一次并記錄：
① 重點評價措施落實與護理效果
② 上級指導意見是否落實
4、隨時對疑難問題給予指導并記錄
（三）上級評價
1、接到上報48h內到科室進行審核評定
① 是否符合申報標準
② 對相關工作給予評價指導提出改進建議
2、每月監控兩次：階段性評價工作落實情況提出整改意見
（四）動態觀察
1、由責護完成
包括病情、危險因素、危險部位、防范措施、健康教育、計劃落實、動態評價與改進。
2、每周至少觀察評價并記錄兩次
包括皮膚、病情、危險因素與部位的變更、防范措施的變更與取舍等。
3、有問題隨時記錄
4、每班床邊交接皮膚情況，做好病歷記錄
（五）轉歸管理
1、患者轉歸：出院、死亡、轉科
2、皮膚轉歸：出院時、在院時、完整、破損
▲ 在院時：停止申報、出現壓瘡
▲ 當班責護上報護士長審核
▲ 科室24h內上報皮管組核查
▲ 記錄審核結果并簽字，時間具體到分鐘
3、多個危險部位
① 其中的某幾個部位發生壓瘡，需如實記錄，同時轉為壓瘡管理
② 無需返表，繼續按難免壓瘡管理其它危險部位
四、難免壓瘡的表格管理
（一）難免壓瘡危險申報表
1、申報時間與申報護士是指向質控組的申報
2、Braten評分、評分時間及評分者是指申報前的末次評估
3、危險部位是指最危險的 4、此表需48h內返回皮膚管理組
（二）科室難免壓瘡危險申報登記表：科室保留，無需返表
（三）兩表格均由申報護士填寫，時間具體到分鐘