護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長(zhǎng)期以來(lái)，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。
　　1 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的意義
　　護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書(shū)寫(xiě)等各個(gè)方面的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。
　　2 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容
　　2.1 入院評(píng)估表 患者入院后護(hù)士通過(guò)與家人或家屬交談詢問(wèn)病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門(mén)診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。（3）護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡(jiǎn)要敘述發(fā)病過(guò)程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實(shí)事求是，首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來(lái)的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。
　　2.2 護(hù)理記錄單（PIO） PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過(guò)程體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問(wèn)題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體，更便于記錄，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問(wèn)題，而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄患者的自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù)理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。（4）強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5）患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫(xiě)明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問(wèn)題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無(wú)變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無(wú)引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。
　　3 出院指導(dǎo)
　　出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫(xiě)好，一式兩份（患者帶走一份），針對(duì)患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng)。盡量具體化，不要只寫(xiě)原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
　　4 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)
　　（1）書(shū)寫(xiě)格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫(xiě)年、月、日，另起一行空兩格開(kāi)始寫(xiě)患者入院第一天的情況、描寫(xiě)患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問(wèn)題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問(wèn)題及所采取的護(hù)理措施寫(xiě)上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護(hù)理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護(hù)理問(wèn)題，而沒(méi)有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。要多體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護(hù)理記錄過(guò)程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護(hù)理查房，護(hù)理病例討論，有關(guān)患者的護(hù)理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄。（4）護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問(wèn)題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待其原因。（5）護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫(xiě)護(hù)理病歷，護(hù)士長(zhǎng)要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn)的、高年資的護(hù)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級(jí)護(hù)理每天記錄，二級(jí)護(hù)理2～3天記錄，三級(jí)護(hù)理3～5天記錄。
　　5 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策
　　5.1 問(wèn)題
　　5.1.1 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。而目前護(hù)理記錄無(wú)全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定護(hù)理頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。
　　5.1.2 護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄內(nèi)容沒(méi)有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。
　　5.1.3 護(hù)理記錄不全 部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說(shuō)明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。
　　5.1.4 護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書(shū)寫(xiě)，所以護(hù)理記錄少記甚至沒(méi)記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過(guò)程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒(méi)有按照具體的情況連續(xù)記錄。
　　5.1.5 護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù) 相同專科的護(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒(méi)有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過(guò)多地依賴陪護(hù)，沒(méi)有去親自觀察；三是只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。
　　5.2 對(duì)策
　　5.2.1 增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量 2002年9月1日起施行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)實(shí)施后，對(duì)護(hù)理記錄的內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)者均提出了嚴(yán)格要求，迫切需要提高護(hù)士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，要求護(hù)士在書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)一定要實(shí)事求是，加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹(shù)立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。
　　5.2.2 規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄 相對(duì)固定管床護(hù)士，使每個(gè)患者都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)階段性日常護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)臨時(shí)性護(hù)理記錄。
　　5.2.3 合理安排班次 保證管床護(hù)士與自己所管患者連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集患者的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。
　　5.2.4 根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序 對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。
　　5.2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì) 長(zhǎng)期以來(lái)，護(hù)理隊(duì)伍層次高低不一，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，大多數(shù)以中專水平為主，知識(shí)面較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)再教育的學(xué)習(xí)尤為重要，除了有豐富的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)外，還必須掌握相關(guān)的人文學(xué)科知識(shí)，提高自身素質(zhì)，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理。
　　5.2.6 加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控 質(zhì)控人員要不定期檢查，以保證護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
　　總之，護(hù)理記錄是整體護(hù)理工作的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理工作的價(jià)值，必須認(rèn)真記錄。