護理不良事件報告單（已發生）
護理不良事件報告單（已發生）
填單日： 年 月 日
科室： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 住院號：
在下面項目合適的□內打“√”
1. 入院日期： 年 月 日 發生時間 年 月 日 時 分
2. 值班人員：
3. 不良事件類型： □運送中病情變化 □誤吸/窒息 □院內褥瘡 □墜床 □跌倒 □走失 □自殺 □猝死 □導管脫出/拔出 □咽入異物 □識別
患者錯誤 □給藥錯誤 □輸血錯誤 □輸液反應 □感染 □暴力行為 □針刺傷 □咬破體溫計 □割傷 □外傷/燙傷 □其他：
4. 不良事件發生前診斷：
5. 患者情況：
不良事件發生前 不良事件發生后
生命體征 Bp mmHg P 次/min
R 次/min T ℃ Bp mmHg P 次/min
R 次/min T ℃
精神狀況 □神志清 □有定向力 □不安
□無定向力 □半昏迷 □昏迷
□其他： □神智清 □有定向力 □不安
□無定向力 □半昏迷 □昏迷
□其他：
運動 □獨立 □輔助支持 □限制在床/輪椅 □獨立 □輔助支持 □限制在床/輪椅
殘疾 □無 □聽力下降 □行動不便
□視力缺損 □其他 □無 □聽力下降 □行動不便
□視力缺損 □其他
其他說明
6. 不良事件發生24h內用藥：□無 □利尿劑 □尼古丁/鎮靜 □抗高血壓 □抗抑郁
□其他
7. 不良事件發生前采取的特殊預防措施：□無 □陪伴 □已告知 □床邊扶欄 □動作設備□標識 □床邊便器 □躁動約束 □填報不良事件報告表 □其他
8. 不良事件發生地點：□病房 □治療室 □換藥室 □處置室 □走廊 □廁所 □病區外 □其他
9. 不良事件發生原因：□病患生理因素（□年老體弱 □久病不愈 □病情惡化） □病患心理因素（□情緒不穩 □精神失常） □人為因素 □醫療材料事故 □儀器故障 □設備故障 □場地 □環境因素 □酒癮 □毒癮 □與制度有關 □與流程有關 □其他
10. 損傷認可：□無明顯外傷 □擦傷 □撞傷 □燒傷/燙傷 □關節脫位 □骨折 □出血
□刺傷 □挫傷 □潰爛 □其他
11. 不良事件目擊：□無 □有，目擊者：
12. 不良事件發生的事實（包括不良事件發生經過、發生后治療、發生后護理及發生后檢查結果等情況）：
13. 是否通知家屬：□是 于 時 分通知家屬。□否 原因：
。
14. 不良事件發生時
護士在病區的活動：□做治療護理 □交接班 □巡視病房 □護理文件書寫 □其他： 。
15. 不良事件發生時處理方法：（當班護士填寫）
□立即通知醫生，時間：于 時 分通知醫生；醫生于 時 分看望患者。
□立即通知 （□科室護士長 □值夜班護士長 □行政總值班 □保安）
□收繳危險物品 □加強護理防范 □予以勸慰及支持 □請家屬親友多注意 □其他：
16. 不良事件發生后處理方法：（科室護士長填寫）
□報告護理部 □報告質控科 □報告院感辦 □報告醫務科 □報告相關職能科室 □個別培訓 □在職教育 □個案分析 □科室護士會
討論 □常規/流程/政策改變 □其他
17. 科室是否發生過類似事件：□是（本年度 次）， □否
18. 討論分析：按照魚骨頭分析圖進行分析
19. 分析結果
序號 主要因素 序號 次要因素
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
20. 改進意見（科室護士長填寫）：
21. 安全小組調研意見：
報告人： 護士長： 報告時間：