一，概念

      與護理相關(guān)：護理過程中發(fā)生的

      不好的事件：對患者不好：不安全的、增加痛苦和負擔的

                  對護士不好：不希望發(fā)生的、未預計到的

                  對護患關(guān)系不好：可能發(fā)生糾紛，造成事故

      主要是指：跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、手術(shù)部位錯誤、患者識別錯誤等

      比現(xiàn)在說的護理缺陷，范圍更廣了。比如儀器設(shè)備故障、失竊、記賬不準確等等以前未做缺陷報的，都算不良事件

    “不良事件”針對病人安全來說；“缺陷”針對工作，指工作中的疏漏和失誤

     一句話總結(jié)：護理不良事件就是護理過程中發(fā)生對病人安全造成不良影響的事件

二，分級標準

      0 級       事件在執(zhí)行前被制止

      I 級       事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害

      II級       輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理

      III級      中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步觀察及簡單處理

      IV級       重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理

      V 級       永久性功能喪失

      VI級       死亡    

      此標準為我國香港醫(yī)院管理局《不良事件管理辦法》中的分級標準

三，護理不良事件注重點

      1，鼓勵上報：重視系統(tǒng)改進而非對個人咎責，重視查找根本原因，均有利于自覺上報

      2，分析根本原因：分析與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)原因，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織領(lǐng)導及溝通系統(tǒng)。從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因

      3，轉(zhuǎn)變管理理念：“過錯在人”——“過錯在系統(tǒng)”，“人不應(yīng)該出錯”——“人是容易出錯的”

      4，降低發(fā)生率：是最終目標  

四，我院2009年1月至2010年9月上報護理部的不良事件分析

      1，分度

       是作缺陷上報的，分輕度、中度、重度。共計38例。

         輕度缺陷       11

             中度缺陷       26

             重度缺陷       1

      2，分類     

          墜床             2         

               用藥錯誤         24

               抽血重抽          2

               破損皮膚          2

             醫(yī)囑處理錯誤       4

                其他             4
     

    用藥錯誤分類

       輸液錯誤          17

          發(fā)藥錯誤           2

          注射錯誤           3

         點眼藥錯誤         2 
     

   輸液錯誤分類

       錯床               7

         錯藥               4

         漏輸               3

        輸液外漏            3

    3，原因分析：

     未按制度做

     未按流程做

     環(huán)境問題

     標識問題

    4，防范策略：

     強化安全意識

     案例共享

     完善制度流程

     增進部門間交流