新生兒科護士崗前培訓計劃
 第一部分：�？谱o理操作：
 第一課：1、  新生兒臍部護理操作技術
 2、 新生兒光療護理操作技術
 第二課：1、  新生兒沐浴護理操作技術。
新生兒喂奶操作技術及鼻飼操作技術
 第二部分：新生兒重癥監護及急救技術
 第四課：1、 新生兒窒息的搶救流程
 第五課： 1、 心電監護儀使用
輸液微量泵的使用
第三部分：新生兒科常見疾病護理常規
 第六課：1、  新生兒窒息
         2、  新生兒缺氧缺血性腦病
 第七課： 1、 新生兒黃疸
         2、  新生兒敗血癥
 第八課：1、  新生兒肺炎
 第九課：1、  早產兒護理
 第四部分：新生兒醫院感染相關知識 
第十課：新生兒醫院感染預防與控制

 新生兒科護理常規

早產兒的特點及護理常規
一、早產兒特點：
1．外表早產兒體重大多在2500g以下，身長不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，乳暈不清，足底紋少，男嬰睪丸來降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。
2．呼吸早產兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸不規則；常發生呼吸暫停。呼吸暫停(apnea)指呼吸停止時間達15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減 慢(＜100次／分)和出現紫紺。早產兒的肺發育不成熟，表面活性物質少，易發生肺透明膜病。有宮內窘迫史的早產兒，易發生吸入性肺炎。
3．消化早產兒吞咽反射弱，容易嗆乳而發生乳汁吸入。胃賁門括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產兒以母乳喂養為宜，但需及時增加蛋白質。早產兒易發生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過460mmol／L。
早產兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉換酶不足，生理性黃疽較重，持續時間長，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內維生素K依賴凝血因子合成少，易發生出血癥。
4．神經神經系統的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差。早產兒易發生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產兒腦室管膜下存在發達的胚胎生發層組織，因而易導致顱內出血。
5．體溫體溫調節功能更差，棕色脂肪少，基礎代謝低，產熱少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發育不成熟和缺乏寒冷發抖反應。因此，早產兒的體溫易隨環境溫度變化而變化。
6．其他早產兒酸堿調節功能差，易發生水、電解質紊亂和低血糖(早產兒糖原儲存少，又由于腎小管重吸收葡萄糖能力低下)，此外，早產兒還易發生高血糖、貧血和嚴重感染。

二、常見護理診斷：
1．體溫過低(hypothermia)與體溫調節功能差，產熱貯備力不足有關。
2.　營養失調，低于機體需要量(alterednutrition，lessthanbodyrequireme-nts)與攝入不足及消化吸收功能差有關。
3．有感染危險與免疫功能不足有關。
4．不能維持自主呼吸(inabilitytosustainspontaneousventilation)與呼吸器官發育不成熟有關。
三、護理措施：
1．早產兒室條件應與足月兒分開，除足月兒室條件外，還應配備嬰兒培養箱、遠紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復蘇囊等設備。工作人員相對固定，為加強早產兒的護理管理，最好開展系統化整體護理。
2．維持體溫穩定早產兒體溫中樞發育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產兒室的溫度應保持在24～26oC，晨間護理時提高到27～28C，相 對濕度55％～65％。應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監測，每日至少4次。一般體重小于2000g者，應盡早置嬰兒培 養箱保暖。體重大于2000g在箱外保暖者，還應給予戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行， 沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。
3．合理喂養早產兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長發育所需營養物質多。因此早產兒最好母乳喂養，無法母乳喂養者以早產兒配方乳為宜。喂乳量根據 早產兒耐受力而定，以不發生胃儲留及嘔吐為原則表6－1。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養和補充靜脈高營養液。每天詳細記錄出入量、準確磅體重，以便分 析、調整補充營養。早產兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應補充維生素K1，預防出血癥。除此之外，還應補充維生素A、C．D、E和鐵劑等物質。
4.預防感染早產兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應加強口腔、皮膚及臍部的護理，發現微小病灶都應及時處理。經常更換體位，以防發生肺炎。制 定嚴密的消毒隔離制度，嚴禁非專室人員入內，嚴格控制參觀和示教人數，超常人流量后應及時進行空氣及有關用品消毒，確�？諝饧皟x器物品潔凈，防止交叉感 染。
5．維持有效呼吸早產兒易發生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定，若持續吸氧最好不超過3天，或在 血氣監測下指導用氧，預防氧療并發癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發生。
6．密切觀察病情由于早產兒各系統器官發育不成熟，其功能不完善，護理人員應具備高度的責任感與嫻熟的業務技能，加強巡視，密切觀察病情變化。如發現以下 情況，應及時報告醫師，并協助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規則或呻吟；③面部或全身青紫(或蒼白)；④煩躁不安或反應低下；⑤驚厥；o早 期或重度黃值；p食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；q硬腫癥；r出血癥狀；s24小時仍無大小便。

新生兒缺氧缺血性腦病的護理常規
新生兒缺氧缺血性腦�。╤ypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在圍產期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現 一系列腦病表現。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。

  一、病因： 　　圍產期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內窒息引起者占50%；娩出過程中窒息 占40%；先天疾病所致者占10%。 　�。ㄒ唬┠赣H因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。 　�。ǘ┨ケP異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結構異常等。 　�。ㄈ┨阂蛩兀簩m內發育遲緩、早產兒、過期產、先天畸型等。 　�。ㄋ模┠殠а鹤钄啵喝缒殠摯埂浩�、打結或繞頸等。 　�。ㄎ澹┓置溥^程因素：如滯產、急產、胎位異常，手術或應用麻醉藥等。 　�。┬律鷥杭膊。喝绶磸秃粑鼤和！DS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等。

 二、臨床癥狀 　�。ㄒ唬┒酁樽阍逻m于胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘<3，5分鐘<6，經搶救10分鐘后始有自主呼吸，或 需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者）。 　�。ǘ┮庾R障礙是本癥的重要表現。生后即出現異常神經癥狀并持續24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。 　�。ㄈ┠X水腫征候是圍產兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。 　�。ㄋ模@厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發作次數不等，多在生后24小時發作，24小時以內發作者后 遺癥發病率明顯增加。
     （五）肌張力增加、減弱或松軟�？沙霈F癲癇。 　　（六）原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。 　　重癥病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現。 　　HIE的臨床癥狀以意識狀態、肌張力變化和驚厥最重要，是區別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。
 
 三、治療： 　　治療的目的在于盡可能改善已經受損害神經元的代謝功能；維持體內環境的穩定；同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。 　�。ㄒ唬┮话阒委煟� 　�、偌m正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時使用人工呼吸器。 ②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。 ③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。 ④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。 ⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。 ⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內。 　　（二）控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為 25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。最好能監測血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發作可加用 安定或水化氯醛。 　�。ㄈ┛刂骑B壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時后重復應用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇 0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內使顱壓明顯下降。 　�。ㄋ模┲袠猩窠浵到y興奮藥等：可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉；也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日， 稀釋后靜點，生后第2日開始每日一次靜滴；腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。 　　治療必須持續至癥狀完全消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生后24小時內即開 始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。 　　四、預后　 　　導致不良預后的一些因素有：①重度HIE；②出現腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二 周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內出血，腦實質有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現囊腔空洞者。
 
  五、護理：1、　吸氧、保持呼吸道通暢　腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦損傷的關鍵。一般足月兒氧流量0.5 L/min～1.0 L/min,氧濃度30％～40％，早產兒及低體重兒氧流量0.3 L/min～0.5 L/min，氧濃度25％～30％為宜。給氧過程中，注意調節氧流量，不應長時間高濃度給氧，易造成晶體后纖維組織增生及支氣管發育不良�；純阂装l生嘔吐 或痰堵而加重缺氧，因此，必須清除呼吸通分泌物及嘔吐物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。
2、 保暖　在整個治療過程中，應注意保暖，維持體溫在36 ℃～37 ℃，此點對早產兒尤為重要，急救時將患兒置于輻射熱源下進行，做好膚溫監測，病情平穩后置入暖箱保暖。復溫過程中不能操之過急，避免升溫過快導致腦出血， 一般每小時提高1 ℃，復溫后腹部皮膚溫度維持在36 ℃～37 ℃即可達到保溫的效果，一切治療及護理操作均在箱內集中進行，盡量減少打開箱門的次數，維持箱溫的恒定。
3、　嚴密觀察病情變化　嚴密監護患兒的呼吸、心率、血氧飽和度，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力、肌張力、抽搐癥狀及藥物效果，同時做好護理記錄，及時發現病情變化報告醫生并進行搶救。
4、　限制液體入量和控制腦水腫　新生兒心肺發育不完善，需嚴格控制輸液速度和量，特別是在應用血管活性藥時，要精確控制輸液量和速度，輸液過程中，要密 切觀察輸液血管是否通暢，有無局部外滲，輸液反應等。同時還要注意觀察患兒神志、呼吸、前囟張力、瞳孔的改變，出現顱內高壓癥狀時，及時采取相應措施，防 止顱內壓進一步增高，盡可能減少神經系統后遺癥。
5、　控制驚厥　保持患兒側臥位，避免聲光刺激，操作輕柔。如出現煩躁、尖叫等驚厥先兆，立即處理。常用藥物為苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛，用藥劑量要準確，注意觀察用藥后的效果，防止呼吸抑制、反應低下等不良反應。
6、　合理喂養　中重度HIE延緩喂奶時間，重癥患兒禁食3 d，從靜脈內給予營養。喂養以母乳喂養為原則，少量多餐，對吸吮、吞咽能力較差的患兒，給予保留胃管鼻飼。
7、　基礎護理　嚴格執行消毒隔離、無菌操作制度，預防交叉感染。每日定時開窗通風，定時紫外線消毒，消毒液擦拭保溫箱內外，工作人員接觸患兒前后要洗手。嚴禁探視，加強口腔護理，保持臍部、臀部等皮膚的清潔干燥，這些措施均有利于HIE患兒的恢復。
8、　高壓氧治療的護理　每次治療前對氧艙設備進行全面系統的檢查，入艙前了解患兒病情，有禁忌證不宜進艙治療，在治療前30 min喂奶，入艙前更換純棉衣服及尿布，固定好體位，應有專人監護，密切觀察患兒呼吸、面色及哭聲變化，發現異常及時處理。
9、　健康指導　耐心細致解答病情，介紹有關醫學知識，降低家屬的心理焦慮程度，定期到醫院復查，堅持治療及功能鍛煉，促進患兒早日康復。在綜合治療HIE的過程中，護理起著關鍵的作用，有效的護理措施是HIE治療成功的保證。

新生兒黃疸的護理常規
一、生理性黃疸是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或 以上臨床上出現黃疸而無其它癥狀，1～2周內消退。生理性黃疸的血清膽紅素足月兒不超過204μmol/L（12mg/dl）早產兒不超過255μmol /L（15mg/dl）。但個別早產兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發生膽紅素腦病，對生理性黃疸應有警惕以防對病理性黃疸的 誤診或漏診。
 
二、病理性黃疸
 (1)黃疸出現得早，生后24小時內即出黃疸；
 (2)黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素大于12～15毫克/分升；
 (3)黃疸持久，出生2—3周后黃疸仍持續不退甚至加深，或減輕后又加深；
 (4)伴有貧血或大便顏色變淡者；
 (5)有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現者。
 
三、常見的幾種病理性黃疸
 1、溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重
 2、感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發生的黃疸。
 3、阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見
 4、母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數母乳喂養的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸 高峰后黃疸繼續加重，膽紅素可達10-30 mg／dl，如繼續哺乳，黃疸在高水平狀態下繼續一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。
 病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經系統損害外，嚴重的可引起死亡。
 
四、治療：
 1 光照療法：新生兒裸體臥于光療箱中，雙眼及睪丸用黑布遮蓋，用單光或雙光照射，持續24——48小時，膽紅素下降到7毫克/公升以下即可停止治療。
 2 酶誘導劑：常用苯巴比妥，劑量：5——6mg/kg/日
 
五、預防及護理
 (1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。
(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應作預防，按時服用中藥。
(3)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發現黃疸應盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。
(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發現及時處理。
(5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。
(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。
(7)需進行換血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規程。

新生兒窒息的護理常規
 新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一
(一)發病原因
窒息的本質是缺氧凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素均可引起窒息一種病因可通過不同途徑影響機體也可多種病因同時作用新生兒窒息多為產前或產時因素所致產后因素較少常見病因如下：
1.孕母因素
(1)孕母缺氧性疾病：如呼吸衰竭發紺型先天性心臟病嚴重貧血及CO中毒等
(2)胎盤循環障礙的疾�。喝绯溲孕牧λソ呷焉锔哐獕壕C合征慢性腎炎失血休克糖尿病和感染性疾病等
(3)其他：孕母吸毒吸煙或被動吸煙或孕母年齡≥35歲<16歲及多胎妊娠等其胎兒窒息發生率高
2.胎盤異常 如前置胎盤胎盤早剝和胎盤功能不全等
3.臍帶異常 如臍帶受壓過短過長致繞頸或繞體脫垂扭轉或打結等
4.分娩因素 如難產高位產鉗臀位胎頭吸引不順利;產程中麻醉藥鎮痛藥及催產藥使用不當等
5.胎兒因素
(1)早產：早產兒小于胎齡兒巨大兒等
(2)畸形：各種畸形如后鼻孔閉鎖喉蹼肺膨脹不全先天性心臟病及宮內感染所致神經系統受損等
(3)呼吸道阻塞：胎糞吸入致使呼吸道阻塞等
臨床表現：1.胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白口唇暗紫
2.呼吸淺表不規律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸
3.心跳規則心率80－120次/分鐘或心跳不規則心率〈80次/分鐘且弱
4.對外界刺激有反應肌肉張力好或對外界刺激無反應肌肉張力松馳
5.喉反射存在或消失
【診斷】
1.新生兒面部與全身皮膚青紫;
2.呼吸淺表或不規律
3.心跳規則強而有力心率80-120次/分
4.對外界刺激有反應肌肉張力好;
5.喉反射存在
6.具備以上表現為輕度窒息Apgar評分4-7分
7.皮膚蒼白口唇暗紫;
8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸;
9.心跳不規則心率〈80次/分且弱;
10.對外界刺激無反應肌肉張力松馳;
11.喉反射消失
12.具備7-11項為重度窒息Apgar評分0-3分
窒息程度判定：Apgar 評分(Apgar scoring)是臨床評價出生窒息程度的經典而簡易的方法生后1min評分可區別窒息度5min以后評分有助于預后判斷
1.時間 分別于生后1min和5min進行常規評分1min評分與動脈血pH相關但不完全一致如母親分娩時用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制Apgar評分雖 低但無宮內缺氧血氣改變相對較輕若5min評分低于8分應每分鐘評分1次直到連續2次評分大于或等于8分為止;或繼續進行Apgar評分直至生后 20min
2.Apgar評分判斷 1min Apgar評分8～10為正常4～7分為輕度窒息0～3分為重度窒息
3.評估的意義 1min評分反映窒息嚴重程度5min及10min評分除反映窒息的嚴重程度外還可反映復蘇搶救的效果
4.注意事項 應客觀快速及準確進行評估;胎齡小的早產兒成熟度低雖無窒息但評分較低

新生兒心肺復蘇程序

復蘇(resuscitation)必須分秒必爭由產兒科醫生合作進行
1.復蘇方案 采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢復循環 D(drugs)藥物治療E(evaluation and environment)評估和環境(保溫)其中評估和保溫(E)貫穿于整個復蘇過程中
執行ABCD每一步驟的前后應對評價指標即呼吸心率(計數6s心率然后乘10)和皮膚顏色進行評估根據評估結果做出決定執行下一步復蘇措施即應遵循：評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作如此循環往復直到完成復蘇
嚴格按照A→B→C→D步驟進行復蘇其順序不能顛倒大多數經過A和B步驟即可復蘇少數則需要AB及C步驟僅極少數需要ABC及D步驟才可復蘇復蘇過程中應用純氧也有用空氣進行正壓通氣復蘇成功的報道復蘇過程中應注意下述幾點：
(1)清理呼吸道和觸覺刺激后30s仍無自主呼吸應視為繼發性呼吸暫停即刻改用正壓通氣
(2)復蘇過程中禁用呼吸興奮劑
(3)復蘇過程中禁用高張葡萄糖因為應激時血糖已升高給予高張葡萄糖可增加顱內出血發生的機會同時糖的無氧酵解增加加重代謝性酸中毒
(4)通氣改善前不用碳酸氫鈉避免CO2產生增多加重呼吸性酸中毒
2.復蘇步驟 將出生新生兒置于預熱的自控式開放式搶救臺上設置腹壁溫度為36.5℃用溫熱毛巾揩干頭部及全身以減少散熱;擺好體位肩部以布卷墊高2～3cm使頸部輕微仰伸然后進行復蘇
(1)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁應立即吸凈口和鼻腔的黏液因鼻腔較敏感受刺激后易觸發呼吸故應先吸口腔后吸鼻腔見圖1;如羊水混有較多胎糞于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔在肩娩出后接生者雙手緊抱其胸部復蘇者應立即氣管插管吸凈氣道內的胎糞然后再建立呼吸

(2)建立呼吸(B)：包括觸覺刺激和正壓通氣

①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次見圖2或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次圖3(切忌不要超過2次或粗暴拍打)如出現正常呼吸心率>100次/min膚色紅潤可繼續觀察

②正壓通氣：觸覺刺激后無規律呼吸建立或心率<100次/min應用面罩正壓通氣見圖4通氣頻率40～60次/min吸呼比1∶2壓力 20～40cmH2O即可見胸廓擴張和聽診呼吸音正常為宜面罩正壓通氣30s后如無規律呼吸或心率<100次/min需進行氣管插管進行復蘇氣囊正 壓通氣其頻率吸呼比及壓力同面罩正壓通

(3)恢復循環(C)：即胸外心臟按壓如氣管插管正壓通氣30s后心率<60次/min或心率在 60～80次/min不再增加應在繼續正壓通氣的條件下同時進行胸外心臟按壓其機制為：胸骨受雙指法壓直接使心室射血停止按壓靜脈血流入心臟即心泵機制; 胸骨受壓胸膜腔內壓增加肺循環血經左心流向體循環停止按壓胸膜腔內壓減低腔靜脈血經右心流向肺循環即胸泵機制胸外心臟按壓主要為胸泵機制方法是用雙拇指或 中食指按壓胸骨體下1/3處頻率為120次/min(每按壓3次正壓通氣1次)按壓深度為1.5～2cm按壓或抬起過程中雙拇指或中示指指端不能離開胸骨 按壓部位也不宜用力過大以免損傷(圖5)

(4)藥物治療(D)：目的是改善心臟功能增加組織灌流和恢復酸堿平衡
①腎上腺素：
A.作用：可直接興奮心肌起搏組織和傳導系統的β受體使心率加快心輸出量增加,同時興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高
B.指征：在保證通氣的條件下有代謝性酸中毒存在的證據(臨床表現或血氣分析證實)
C.方法：如無血氣分析結果可給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液后緩慢(>5min)輸入;若有血氣分析結果可根據公式：5%碳酸氫鈉量(ml)=-BE值×體重(kg)×0.5先給半量
D.療效：若心率≥100次/min提示效果良好
②多巴胺：
A.作用：主要是興奮心臟β受體小劑量[1～2µg/(kg·min)]可擴張腦腎腸系膜和冠狀血管對心臟無明顯作用;中等劑量[2～10µg /(kg·min)]直接興奮心臟β受體使心率加快心輸出量增加;大劑量[>10µg/(kg·min)]興奮血管α受體使血管收縮血壓增高
B.指征：應用腎上腺素擴容劑和碳酸氫鈉后仍有循環不良者
C.方法：開始劑量為2～5µg/(kg·min)以后根據病情可增加劑量最大劑量為15～20µg/(kg·min)連續靜脈點滴(其半衰期極短)
D.療效：有效者血壓增加心率穩定(有時可出現心動過速)
③納洛酮(naloxone)：
A.作用：是半合成嗎啡拮抗藥阻斷嗎啡樣物質與其受體結合從而拮抗所有嗎啡類鎮痛藥的呼吸抑制縮瞳膽總管痙攣及致幻作用并降低鎮痛效應半衰期為1～1.5h無習慣性和成癮性無明顯不良反應
B.指征：生后有呼吸抑制表現其母親產前4h內用過嗎啡類麻醉鎮痛藥者
C.方法：應給予納洛酮每次0.1mg/kg靜脈或肌內注射或氣管內注入均應快速輸入
D.療效：有效者自主呼吸恢復如呼吸抑制重復出現可反復給藥
3.復蘇后的監護與轉運 復蘇后需監測膚色體溫呼吸心率血壓尿量血氣血糖和電解質等如并發癥嚴重需轉運到NICU治療轉運中需注意保溫監護生命指標和予以必要的治療
(二)預后
慢性宮內缺氧先天性畸形重度窒息復蘇不及時或方法不當者20min Apgar評分低出生2周時神經系統異常癥候仍持續者預后均不良
提示預后不良的指征：
1.低Apgar評分 持續的低Apgar評分生后5min Apgar評分為0～3分10min評分少于5分是預后不良的敏感指標重度窒息者其病死率及神經系統后遺癥隨Apgar評分的時間延長而增加
2.驚厥 出生后24h內出現驚厥或持續驚厥者
3.肌張力低下 生后較早出現肌張力低下且長期肌張力低下或由肌張力低下轉為伸肌張力增強者
4.神經癥狀 后早期出現昏迷有腦干損傷表現如中樞性呼吸衰竭瞳孔改變伸肌張力增強等且1周后異常神經癥狀未消失者
5.腦電圖異常 持續異常尤其呈周期性多灶性或彌漫性改變者
6.顱腦超聲檢查異常 特別是腦萎縮或腦實質囊性變者或未成熟兒腦實質囊性變和腦室擴大者
7.頭顱CT檢查 有顱內出血者


新生兒肺炎的護理常規
【概述】
新生兒肺炎（neonatal pneumonia）是新生兒期的常見病，以彌溫性肺部病變及不典型的臨床表現為其特點，需及早診斷和正確處理。
【診斷】
根據下列幾點診斷
1.病史和體征，孕婦如產前曾發生過感染性疾病或胎兒曾發生過宮內窘迫，出生扣的新生兒要警惕有產前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發展和并發癥。
2.胸部X線攝片 病毒性肺炎以間質改變炎主，細菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發生率也較其他年齡為高。
3.病原學診斷 肺炎的病原診斷不很容易，對細菌性肺炎可取氣管內吸出物或鼻咽拭子作培養，同時作血培養。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可采用快速診斷如ELISA或PCR（參閱新生兒感染概述）。
【治療措施】
對體溫不升者注意保暖。喂奶一次量不宜過多，以免發生咳嗽、嘔吐和吸濕化呼吸道。對細菌性肺炎根據藥敏試驗選用抗生素。對合胞病毒引起的呼吸道感染可用利 巴韋林（Ribovirin病毒唑）霧化吸入，15mg/kgd wv 2次吸入，同時用0.5%溶液滴鼻。對衣原體肺炎用紅霉素口服或靜脈滴入50mg/kg·d，分2～3次，共2～3周，也有人用氯霉素口服，早產兒 25mg/kg·d，足月兒50mg/kg·d，分2～3次。如患兒父母有衣原體感染治療和預防見新生兒眼結膜炎。
為增強抗病功能，對嚴重病兒可多次輸血漿，肌內注射丙種球蛋白，或靜滴細胞色素C和輔酶A。
【病原學】
產前感染的病原：病毒以巨細胞病毒、風疹病毒較多；細菌以B組溶血性鏈球菌、腸道桿菌較多，衣原體和弓形體也是常見到的致病原。出生后感染的病原體以金黃 色葡萄球菌、大腸桿菌、合胞病毒、流感病毒多見，其他如變形桿菌、腸球菌肺炎雙球菌也可引起肺炎。院內感染的肺炎以耐藥性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球、克 雷白桿菌、綠膿桿菌和呼吸道病毒較多見。
【病因學】
新生兒肺炎可分為產前感染（包括宮內和產時）和出生后感染，感染多來自孕婦，經胎盤傳染給胎兒，或因孕婦羊膜早破、產程過長，陰道中微生物上行感染所造成。
【病理改變】
產前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實質病變，只有在組織切片上能看到極為廣泛的肺泡內炎癥變化，有時還可見到羊水的沉渣如角化上皮細胞。出生后第 一天發病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生后感染的細菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相仿，而病毒性肺炎則為間質性改變。
【臨床表現】
產前感染的肺炎發病多在出生扣3～7天內。癥狀常不典型，胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩，嚴重的病兒或早產兒體溫常不 升。癥狀多為非特征性表現如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產兒易發生 呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性。
衣食體感染雖在產前發生，但肺炎的起病卻在出生后3～12周。有的患兒在生后5～14天曾發生過衣原體眼結膜炎（參見眼結膜炎），病原體可從鼻淚管漸向下 蔓延，但有的患兒并無眼結膜炎，但也可發生肺炎。衣原體肺炎（chlamydial pneumonia）起病緩慢，先有鼻塞和咳嗽，呼吸逐漸加快，一般不發熱，肺部有濕啰音，如病變侵犯細支氣管則出現喘鳴，全病程可持續數周。血象白細胞 數政黨有時嗜酸性粒細胞增多。
 　　出生后發生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發熱，但也可體溫正常，早產兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細不等的濕啰音。并發膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回想增強，各種不同病原引起的肺炎各有一些特點。
【護理措施】
1 保溫
 針對患兒體溫不升、四肢厥冷，用熱水袋盛水溫約50℃熱水加套放置患兒兩腋下及肢端，隨時檢查，防止燙傷，3～4h更換水1次，同時室溫保持在22℃～24℃，相對濕度在55%～60%.
2 吸氧
 患兒出現呼吸急促或呼吸困難偶有暫停，顏面出現青紫或蒼白，立即給氧氣吸入，一般采用鼻導管鼻前庭吸入法，病情嚴重時用面罩吸氧法，前者一般氧流量為 0～5ml/min氧氣經過濕化，使溫度達到31℃～34℃為宜，隨時觀察缺氧改善情況，如呼吸、面色及口唇，如缺氧已糾正，應改為間斷吸氧，持續缺氧可 導致肺組織充血、水腫，肺泡毛細血管增生及肺不張，氧中毒的病理改變。
3 保持呼吸道通暢
 首先，使患兒采取側臥位，頭偏向一側，利于呼吸道分泌物的排出。肺炎患兒呼吸道黏膜充血，滲出，加之新生兒氣管狹窄，血管豐富，很容易被分泌物阻塞，引 起窒息，所以要勤吸痰，吸痰時負壓不能過大，一般為0.02～0.03mPa，吸管要細，柔軟，吸痰時間不能過長，持續時間不超過15s，動作要輕柔，以 免損傷呼吸道黏膜，吸痰時如果患兒痰液粘稠，不易吸出，可輕輕叩背，通過振動，促進痰液被排出。
4 霧化吸入
 每天對新生兒肺炎的患兒行霧化吸入Q4h，每次15～20min，在霧化液中加入α-糜蛋白酶、地塞米松及相應的抗生素，使藥隨吸氣吸到較深的終末支氣 管及肺泡，對消炎、止咳化痰，濕潤氣道有較好的效果，并可解除支氣管痙攣，改善通氣功能，起到較好的治療作用，有利于痰液吸出。
5 建立靜脈通道
 按治療方案有次序的液體輸入，液體量要準確。輸液速度要慢，每小時每公斤體重3～5ml為宜，約5～8滴/min，否則易造成肺炎患兒循環血量突然擴大，而導致心衰和肺水腫。
6 合理喂養
 新生兒熱量儲備低，在病理情況下，反射及反應低下，食欲及胃納功能低下，進乳少，同時，病理情況下的機體熱量很快消耗，易造成患者低血糖及低蛋白血癥。 為了供給足量營養和水分，增強機體抵抗力，應盡可能的給予母乳喂養，每2h1次，注意發生嗆咳和溢奶，如病情嚴重，吞咽反射差，拒乳或食時嗆咳嚴重，應給 予鼻飼，每次10～30ml，每2h1次，到恢復期，每次喂奶可30～50ml，每3h1次，喂奶后輕輕叩背，使胃中空氣排出，以免發生溢奶。
7 對癥護理
 要做好各項護理，如臍護臀護，口腔護理，皮膚護理，并特別注意預防并發癥的護理。肺炎患兒反應低下，應經常給患兒更換體位，以免長期睡一側易致肺不張。 常用溫水洗臀部及受壓部位，保持皮膚清潔。每日洗澡后，用酒精棉球擦洗臍部，預防感染，長期輸抗生素，患者易出現鵝口瘡，需用制霉菌素液擦口腔，每日 4～6次，直至愈合。

新生兒敗血癥的護理常規
 新生兒敗血癥（neonatal septicemia）指新生兒期細菌侵入血液循環，并在其中繁殖和產生毒素所造成的全身性感染，有時還在本內產生遷移病灶。仍是目前新生兒期很重要的疾 病，其發生率約占活產嬰兒的1‰～10‰，早產嬰兒中發病率更高。菌血癥（bacterimia）指細菌侵入人體循環后迅速被清除，無毒血癥，不發生任何 癥狀
 臨床表現 新生兒常表現為非特異性的癥狀。
（1）呼吸窘迫 為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現呼吸衰竭需要人工通氣。
（2）心率增快和周圍循環灌注差，青紫。
（3）低血壓。
（4）酸中毒（代謝性），低血糖或高血糖。
（5）體溫不穩定：10%～30%的新生兒可有發熱和體溫不升。
（6）胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。
（7）活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。
（8）抽痙。
（9）瘀斑或瘀點。
 （10）其他如黃疸、肝脾腫大等。
 實驗室檢查
（1）外周血白細胞計數和分類 血白細胞計數＜5×109/L，未成熟白細胞和中性粒細胞比例＞0.2提示有細菌感染。
（2）血小板計數 血小板計數＜100×109/L提示新生兒敗血癥的可能。
（3）急相蛋白 ①C-反應蛋白＞15μg/ml提示有細菌感染，②ESR＞15mm/h。
（4）血培養檢查 血培養陽性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周圍血做培養，并應嚴格遵守無菌操作，防止污染。如患兒用過作用于細胞壁的抗生素，如青霉素、頭孢菌素，可用高滲培養基作L型細菌培養，懷疑有厭氧菌感染時，可作厭氧菌培養。
（5）其他部位培養 臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養。
（6）放射學的檢查 胸部X線檢查在有呼吸系統癥狀的患兒均應進行。
（7）病原菌抗原檢測 如對流免疫電泳、乳膠凝集試驗，血凝抑制試驗等方法。
 治療
 1.抗生素 新生兒敗血癥在未獲得血培養結果之前即要選用抗生素治療，以后根據血培養結果及細菌藥敏試驗選用抗生素。
 2.一般治療 注意保暖，維持水、電解質平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。
 3.對癥治療 有抽痙時用鎮靜止痙藥，有黃疸給于照藍光治療，有腦水腫及時給于降顱壓處理。
 4.支持治療 少量多次輸血或輸血漿以增加機體的抵抗力。
 5.免疫療法 新生兒出生時免疫系統發育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對各種抗原的刺激反應不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。
 并發癥
 新生兒敗血癥最易并發化膿性腦膜炎，有時神經系統癥狀并不明顯，但已并發此癥。
 護理
 1.常見護理診斷
（1）體溫異常，低于或高于正常體溫與感染有關。
（2）營養失調，低于機體需要量  與拒乳、吸吮無力，攝入量不足有關。
（3）皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡有關。
（4）潛在并發癥，化膿性腦膜炎與細菌通過血腦屏障有關。
2.護理措施
（1）保護性隔離。避免交叉感染　當體溫過高時，可調節環境溫度，打開包被等物理方法或多喂水來降低體溫，新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強的降溫方法。體溫不升時，及時給予保暖措施；降溫后，30min復測體溫一次，并記錄。
（2）保證營養供給　所以喂養時要細心，少量、多次給予哺乳，保證機體的需要。吸吮無力者，可鼻飼喂養或結合病情考慮靜脈營養。
（3）保證抗生素有效進入體內　病原菌未明前，可選擇氨芐青霉素抗感染治療，病原菌明確后根據藥敏選擇用藥。
（4）清除局部感染灶　如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續蔓延擴散。
（5）嚴密觀察病情變化　加強巡視，每4h監測T、P、R、BP的變化，如出現面色發灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時，及時與醫生取得聯系，并做好搶救準備。
（6）健康教育　做好家長的心理護理，減輕家長的恐懼及焦慮，講解與敗血癥發生有關的護理知識、抗生素治療過程長的原因，取得家長合作。
 窒息的搶救流程
1.復蘇方案： 采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢復循環 D(drugs)藥物治療E(evaluation and environment)評估和環境(保溫)其中評估和保溫(E)貫穿于整個復蘇過程中