那么那么的帖子<有關手術護理記錄>
曾經參加浙江省人民醫院 陳愛初主任《有關手術護理記錄》的講座。奉獻出來與大家共享
護理文書不僅僅反映了病人病情的觀察記錄過程,也體現了醫療機構的護理質量乃至管理水平.
在法律,法規不斷完善,全民法制意識不斷提高,科學技術不斷發展的今天,規范手術護理文書書寫,提高護士的護理文書書寫水平,對保護護患雙方的合法權利,促進護理學科的發展,有著重大的意義.
進步概念:
護理文書是護理人員在護理活動過程中形成的文字,符號,圖表等資料的總稱,是護理人員科學的思維方式和業務水平的具體體現,是病歷的重要組成部分.
手術護理記錄單
手術護理記錄是指巡回護士對手術病人術中護理情況及所用器具,敷料的記錄,應當在手術結束后即時完成.
手術護理記錄內容和要求:
(1)病人的基本情況:姓名,性別,年齡,科室,住院病歷號,手術日期,術前診斷,手術名稱,入手術室時間,手術護理情況,使用各種器具和敷料的清點核對數目,巡回護士和洗手護士簽名.
(2)手術情況:手術體位,病人皮膚情況,手術結束意識情況,引流管數量及部位等內容.
(3)巡回護士和洗手護士應嚴格核對檢查,核對手術中所用的無菌包,確認合格后,將所用的主要無菌包的名稱記錄于手術護理記錄單,雙簽名.
（4）植入病人體內的醫療器具如由手術室提供，應將其標知核對后貼于手術護理記錄單的后面；若是由醫生提供，其標識由醫生處理。
（5）手術所用各種器具，敷料的清點記錄要求：
巡回護士和洗手護士在手術開始前，共同清點，核對手術包中各種器具及敷料名稱、數量，逐項準確記錄。
手術中追加的物品即時記錄，數字之間以‘+’號相連。
手術清點記錄要求
手術中確實需要交接班時，應該嚴格進行，而且要記錄。
巡回護士和洗手護士在手術結束縫合前，應共同清點臺上、臺下的器具、敷料，確認無誤，告之醫生并記錄。
清點時若發現數目與手術前不符，護士應當及時告訴醫生，共同查尋找。
在手術結束縫合后，巡回和洗手護士再次共同清點，確實數量無誤，核對并記錄。
由醫生安排供應部門人員跟臺手術時，必須與手術室護士長取得聯系，清點由醫生和他們負責，護士記錄，必須在手術記錄單上注明。
清點記錄應該用阿拉伯數字頂格填寫。
巡回和洗手護士在手術結束時即時簽名，記錄單放于病歷中，送病房。
書寫要求；字跡清楚、端正，不涂改。
實習學生和進修人員不能單獨填寫，必須由老師簽名。
若有不妥，必須用雙線，并簽名。
心田寶貝的<手術護理記錄單 >
姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號
病人入室時間 神志
擇期： 急診：
靜脈穿刺：是 否 深靜脈：是 否
停留胃管：是 否 停留尿管：是 否
術前診斷： 麻醉方式： 麻醉醫生：
手術名稱：
手術開始時間： 手術醫生：
無菌包監測：合格
手術體位：
使用電刀：是 否 負極板放置部位： 術后負極板部位皮膚：完好 損傷
全身皮膚情況：術前 完整 有損 皮膚損傷描述：
術后 完整 有損 皮膚損傷描述：
止血帶 是 否
皮膚消毒：2%碘酒 酒精 其他：
術間入量 術間出量 放置引流 位置 數量
“ ”型全血 尿量
5%GNS 其他 失血量 輸液總量 其他
合計 合計
標本常規病理檢查：已送 不需送
手術用物清點 無誤 特殊記錄
術畢時間 離室時間
離室血壓 / ml/Hg 脈搏 次/分 呼吸 次/分
生命體征：穩定 基本穩定 不穩定
休克 昏迷 呼吸停止 心跳停止 時間
術中特殊記錄（包括輸血反應，用藥反應及處理）
術中用物清點登記
名 稱 術前 術中 術后 名 稱 術前 術中 術后
刀 腹墊
剪 紗條
鑷 血包
小彎
中彎
皮鉗
持針鉗
布巾鉗
卵圓鉗
縫針
洗手護士簽名：
巡回護士簽名：
貼試紙：