“為什么要提護理診斷？”“護理診斷是什么？”是一直困擾護理同仁的問題。為配合整體護理的開展與深化，我們特此推出此專欄，對１２８個護理診斷進行詳細講解，包括每個具體診斷的定義、診斷依據、相關因素及具體實例。

基本概念

護理程序是護理學發展到一定階段后，在新的工作基礎上產生的，是臨床護理中一個完整的工作過程，是一種有計劃的系統的實施護理的程序，并且是綜合的、動態的、、具有決策與反饋功能的過程，它的目的是滿足病人的需要，解決病人的問題，給予病人身心全面的高質量的整體護理。
　 　長期以來，人們習慣大把護理看成是醫療的附屬品，護理工作是不連貫的、不系統的，以執行醫囑加上護理常規為主要內容。隨著醫學事業的發展，醫學模式發生 了從生物醫學模式向生物心理醫學模式的轉變，這使護理發生了相應的改變，護理工作的對象由疾病轉為人，即一個生物、心理、社會的統一體。護理學逐漸轉變為 一個學科。1953年，美國學者V.Fry提出在護理計劃中應包括護理診斷這一步驟。1955年美國護理理論家Henderson提出了應該在護理專業課程設置中用"護理問題"或"病人的需要"來代替用醫療診斷組織課程，以區別兩個專業的不同。1960年，f.Abdellah提出了同樣的建議。這些都對"護理診斷"的正式提出有十分重要的影響。1973年，美國正式成立了全國護理診斷分類組并舉行了第一次有關護理診斷的全國性會議。以后每兩年在美國的St.Louis城召開一次會議。討論、修改和提出護理診斷。1982年由于加拿大代表參加而更名為北美護理診斷協會(North American Nursing Diagnosis Association NANDA)。到1994年已制定了128個護理診斷。
　　護理診斷是一個系統的、連續的循環過程，即每個步驟在整個護理過程中都會隨著病人情況的變化而重復若干次，而每一個步驟的改變都要影響其他步驟：

特點

（一） 系統性：護理程序的每一個步驟都有賴于上一個步驟的準確性，并影響下一個步驟。沒有一個完整的、準確的基本資料，護士就不可能確定患者的問題；不知道患者 的問題，護士就不可能制定有現實目標的計劃；如果沒有明確的目標和護理措施，評價也就變得沒有意義了。所以護理程序以一種系統的、連續的順序指導護理的每 一步。

　　（二） 動態性：盡管護理程序在敘述上是以五個步驟為順序排列的，但在實踐中這五個步驟往往是相互作用的和重疊出現的。事實上這五個步驟中沒有一個步驟是單獨出現的，往往是一步緊接著一步，有時甚至是幾乎同時出現的。

　　（三） 人際性：護理的中心是人，護理之所以能作為一個專業的存在是因為人們存在著對健康和疾病的反應而需要護士的幫助。護理程序確使護士的工作以患者為中心而不是為任務而工作。

　 　（四） 以目標為中心：護理程序可使護士確定與增進患者健康、恢復健康、適應功能改變等一些特殊目標，這些方面對患者來說更顯重要。這些具體目標和措施一旦寫在患 者的護理計劃上，每個護士看后都可很快地了解到應該先為患者做什么，患者可得到持續的、連貫的護理，護理措施朝著實現目標的方向進行。

　　（五） 普及應用性：一旦護士擁有了護理程序的知識，就不僅僅可為患者提供護理也可為健康的人提供保健護理，不僅能護理兒童、年輕人，也可護理老年人，并在不同的醫院病房都可實施護理。護士學生掌握了護理程序即可以說是掌握了從事護理的工作。

第一步：評估 

（一） 收集資料
1． 目的：
（1） 建立基礎資料；
（2） 確定病人的需要，確認采取護理措施處理的問題，以及與醫生及其它工作人員合作處理的問題。
2． 資料的來源：
（1） 患者本身：患者的主訴是最直接的資料來源。除年齡太小、智力低下等，多數患者都能夠并且愿意為護士制定自己的護理計劃提供資料；
（2） 親朋好友、同事及其它醫務人員：這些同患者有過接觸的人可提供有關的資料；
（3） 病歷：病歷中包括各種護士所需的患者資料，有患者的一般情況，現病史、體檢、病程記錄、會診記錄和各種檢查報告等。
3． 資料的種類：
（1） 主觀資料：病人的主訴和主觀感覺，即病人告訴你他所經歷感覺到的，以及他所看到的、聽到的、想到的；
（2） 客觀資料：通過觀察或借助于醫療儀器檢查出的癥狀和體征。
4． 收集資料的方法：
（1） 觀察：是護士進行任何護理活動中應掌握的技巧，它是一切科學工作的基礎，要靠知識、興趣、注意和技巧來取得。 

1) 觀察的方法：

A) 對病人的觀察：如身體的姿勢、活動及步態；面部表情及舉止；語言；眼睛；皮膚；營養狀況；排泄；個人衛生；睡眠習慣；假肢或其它異物等；
B) 觀察病人生命體征、癥狀的觀察：如生命體征；瞳孔；發冷；出血；引流物及身體流出物；疼痛；惡心及嘔吐；腹脹；水腫；瘙癢；感覺改變；眩暈等。

2) 使用護理程序時應觀察的重點：

A) 病人痛苦的表現；
B) 病人周圍的環境；
C) 潛在的或明顯的危險；
D) 病人對周圍環境的反應；
E) 與病人有關的人；
F) 病人對家屬的反應；
G) 病人的社會環境。

（2）交談：

1） 分類：

A) 正式交談：事先通知病人，有目的的、有計劃的交談；
B) 非正式交談：護士在查房或其它場合與病人隨便而自然的交談。

2） 交談的原則：

A) 目的是為制定護理計劃收集資料；
B) 內容是專業范圍以內的；
C) 運用心理社會概念，對病人要尊重。

3） 注意事項：A) 事前作好一切準備；
B) 提供和諧舒適的氣氛；
C) 自我介紹；
D) 陳述交談的目的；
E) 交談要用開放式，不能套問、誘問、逼問病人。4） 交談分三階段：交談初期（收集資料）；交談中期（證實資料）；交談末期（總結資料）。
5） 作好記錄。（3） 體格檢查：用頭尾檢查法。護士通過對患者進行身體評估來獲取客觀資料。護理體檢與醫療體檢的作法大致相同，但目的不同。醫療體檢的主要目的是發現疾病和診斷疾病，而護理體檢的主要目的在于了解患者的一般健康狀況和患者功能方面的能力。
（4） 查閱有關資料：不僅僅包括患者的有關病歷資料，還包括有關的文獻資料，特別是關于以前沒有護理過的類似患者，通過查閱文獻可以了解典型患者的護理診斷、所采取的措施，有助于幫助評估現在所面臨的患者。
5． 資料的記錄：
　　應將所有收集的資料記錄下來，以便分析后作出護理診斷。但應注意在記錄時不要帶有自己的主觀判斷，對主觀資料應使用患者用語，客觀資料要用醫用術語，不要使用含糊不清的詞來描述。
（二） 資料的分析和整理：
　　包括將資料分類、檢查有無遺漏、與正常值比較、并初步提出問題。

第二步：提出護理診斷 

（一） 護理診斷的定義：
1． 有關個人、家庭、集體、社區對健康或生命過程問題反應的一種臨床判斷。這些反應應可由護士進行確認和處理，以維持健康或減輕、消除和預防改變的發生。
2． 醫護合作處理的問題：是病人某一器官或系統的功能或結構的現存的或潛在的問題，需要用護囑和醫囑措施共同加以解決。
（二） 護理診斷的目的：
1． 確定患者現存的或潛在的對健康問題的反應；
2． 確定引起上述反應的原因；
3． 明確護理的職責范圍；
4． 制定護理計劃。
（三） 護理診斷包括的內容（陳述順序） Gordon的PES公式（問題+病因+癥狀和體征）；
P（健康問題）：包括現存的或潛在的患者對疾病所產生的反應。
E（病因）：決定病人問題發生的原因。
S（癥狀及體征）：即患者現存的或潛在的問題表現出來的癥狀和體征。
但目前的趨勢是將PES公式簡化為S+E或P+E表示。
（四） 護理診斷與醫療診斷的區別 

（五） 如何作出護理診斷

1． 首先要對所收集的資料進行分析，找出重點資料，并和健康標準相比較；
2． 分析資料后找出患者現存和潛在的問題及產生這些問題的原因。

（六） 注意事項：
1． 護理診斷是患者的問題而不是患者的需要；
2． 找出相關因素，即"與……有關"，也就是引起患者存在的問題的原因；
3． 避免使用醫療診斷；
4． 一個護理診斷只針對一個具體問題；
5． 不用判斷性詞語；
6． 護理診斷內容應將最重要的護理診斷列在最前面，其他依各自的重要性由重至輕順序排列。

第三步：計劃 

（一） 排列順序
1． 首優問題 是威脅到生命并需立即行動去解決的問題；
2． 中優問題 不直接威脅病人生命，但也能導致身體上不健康或情緒上變化的問題；
3． 次優問題 病人需要較少的幫助就能解決的問題。
（二） 制定護理目標
　　護理目標是護理工作的方向和病人自我努力的目標，是在一定時間內護理工作要達到的標準。護理目標的科學性、準確性是制定護理措施的關鍵。
1． 護理目標的分類
（1） 短期目標：即在相對較短的時間內（幾天或幾小時）有可能達到的目標；
（2） 長期目標：相對來說需要較長時間（護士、家屬、病人應共同參與）。
2． 制定護理目標的原則
（1） 關鍵性：即在近期必須解決的問題；
（2） 可行性：目標應建立在病人能力范圍之內；
（3） 定量化：便于執行和檢查。
3． 目標的書寫公式：主語+謂語+行為標準+狀語。如：一周內病人每日連續睡眠可達6-7小時，醒后精神好。
4． 書寫護理目標應注意的事項
（1） 目標應具體、可測量或觀察得到的，避免使用含糊的不明確的詞語；
（2） 護理診斷中的護理目標陳述的主語是病人，而不是護士或其他的人，但醫護合作處理的問題，主語應該是護士；
（3） 目標的陳述要簡單明了；
（4） 一個目標來自一個護理診斷，但一個診斷可以有多個目標；
（5） 目標的陳述要針對一個具體問題，而不能籠統一片；
（6） 目標陳述中要包括具體的評價日期及時間。
（三） 制定護理措施
　　包括預防、減輕、消除病變反應的護理措施，是一份書面形式的護理計劃，可稱為"護囑"。
1． 護理計劃包括：制定日期、內容、方法、時間及持續時間、制定護理計劃的人簽名。
2． 制定護理措施應注意以下幾個問題：
（1） 護理措施要保證病人安全；
（2） 護理措施與其他醫務人員的工作意見相一致；
（3） 一組護理措施針對一個目標；
（4） 護理措施必須切實可行；
（5） 要讓病人明白所制定的措施是必要的，即讓病人了解護理措施的目的和益處；
（6） 護理措施必須是病人樂于接受的；
（7） 制定護理措施要基于科學原理及知識的基礎上，同時要與臨床經驗密切相關；
（8） 制定護理措施可參考以下順序：醫囑、醫院常規、，Maslow人的基本理論。

第四步 實施的方法 

（一） 具體方法及注意問題：
1． 具體方法：
（1） 協調病人整體護理內容，即組織和計劃護理；
（2） 給予直接護理；
（3） 監督護理；
（4） 對病人及家屬所關心的問題進行咨詢；
（5） 教育病人及其家屬；
（6） 與其他工作人員合作，與護理及其他工作人員討論；
（7） 給病人介紹健康及護理機構，協助病人繼續得到護理；
（8） 繼續收集資料。
2． 注意問題：
（1） 在實施任何護理措施之前，要重新對患者進行評估，以決定患者是否仍需要這項措施；
（2） 在執行某項措施前要理解為什么要采取這項措施，這樣措施會帶來哪些副作用，并事先準備好一切所需物品；
（3） 使用患者易懂的語言向患者做好解釋工作；
（4） 根據患者的具體情況及時修改護理措施；
（5） 確保所采取的措施與患者的治療方案相符、與倫理道德準則相符；
（6） 一定要選擇最適合患者的措施，對所采取的措施進行評價，但是否達到預期目的；
（7） 盡可能多地掌握各種護理知識和技能，積累得越多，做好的機會就越大。

（二）  繼續收集資料

第五步 評價  

　　評價就是評審作為護理程序的結果，在實現目標過程中病人所經歷的反應，包括：
（一） 目標實現的評價

1． 列出在護理計劃中制定的目標，包括結果和行為準則；
2． 列出執行護理措施后的反應；
3． 將反應與原目標進行比較，以衡量目標是否實現。

（二） 重審護理計劃

1． 繼續；
2． 停止；
3． 排除；
4． 修訂。