今天是實(shí)施取消一般護(hù)理記錄單的第二天，我們的工作好像輕松了一點(diǎn)，現(xiàn)在來(lái)回想一天的工作，其實(shí)事情并沒(méi)有減少什么。沒(méi)有了書(shū)寫一般記錄，在精力的分配上更 傾向去關(guān)注病人的情況，以往那種忙完治療忙記錄，生怕少記漏記什么內(nèi)容還要咬文嚼字的情況有所改善，那種沒(méi)話找話的記錄無(wú)聊感也消失了，這也許是取消一般 記錄最大快人心的吧。取消《一般護(hù)理記錄單》后會(huì)怎樣？不知何時(shí)我們都習(xí)慣去設(shè)想一下后果，這是優(yōu)點(diǎn)，也是負(fù)累。在沒(méi)有很細(xì)致明確的標(biāo)準(zhǔn)下，和很多網(wǎng)上的 朋友一樣，我們也有一些擔(dān)心，大致是以下一些：

1、這么就取消一般護(hù)理記錄，在當(dāng)下醫(yī)療社會(huì)環(huán)境下，護(hù)士如何才能保護(hù)自己？沒(méi)有記錄就沒(méi)有說(shuō)明護(hù)士工作的證據(jù)，而法律是多么的無(wú)情，沒(méi)有證據(jù)意味著的就是你如果成為被告可能就只有坐以待斃了。

2、取消一般護(hù)理記錄后，護(hù)士是否能有很好的慎獨(dú)精神，尤其是夜間的工作。

3、取消一般護(hù)理記錄后，是否有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展？

    對(duì)上面的擔(dān)憂，有人說(shuō)是衛(wèi)生部的 步伐太大，不適合國(guó)情；有人說(shuō)這樣的發(fā)展要求高素質(zhì)的護(hù)士，而中國(guó)的護(hù)士素質(zhì)還不足夠；有人說(shuō)這樣的做了，護(hù)士這個(gè)弱勢(shì)群體就更加弱勢(shì)，本來(lái)從記錄還可以 體現(xiàn)護(hù)士的勞累和辛苦，現(xiàn)在這點(diǎn)體現(xiàn)都沒(méi)有了，而且面對(duì)輕則投訴重則成為被告的情形下，護(hù)士會(huì)失去保護(hù)自己的證據(jù)；還有人說(shuō)，沒(méi)有了一般記錄，護(hù)士工作的 科學(xué)性和技術(shù)性沒(méi)有了體現(xiàn)，不利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和提高。

    做為一名護(hù)士，也許是我還不夠懂 得很多權(quán)衡，我并沒(méi)有太多的擔(dān)心。我當(dāng)然也無(wú)法預(yù)言，取消一般護(hù)理記錄后我們護(hù)士究竟會(huì)有怎么樣遭遇？護(hù)理的發(fā)展會(huì)前進(jìn)嗎？在取消一般護(hù)理記錄的第二天， 我按照要求嚴(yán)格仔細(xì)的完成了危重病人的護(hù)理記錄，根據(jù)科室里的討論決定，進(jìn)行了符合專科的非危重病人的重點(diǎn)記錄。這樣的記錄已經(jīng)比平時(shí)減少了很多，但是仍 然不能達(dá)到要求的護(hù)士做記錄的時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)。那么我們的記錄是不是還應(yīng)該減少呢？也許在接下來(lái)很快會(huì)出現(xiàn)的更多專科護(hù)理表格后，能夠?qū)崿F(xiàn)吧。我們準(zhǔn)備 設(shè)計(jì)的表格picc置管記錄表，做好模板，只需填寫一些數(shù)據(jù)和簡(jiǎn)單文字，無(wú)需現(xiàn)在的一段文字錄入；準(zhǔn)備設(shè)計(jì)化療觀察表格，可以省去敲打一段文字錄入的時(shí)間 了；當(dāng)然還有一些要做設(shè)計(jì)的表格......一切為了不要護(hù)士重復(fù)錄入的內(nèi)容和無(wú)話找話的記錄，盡量減少敲字的時(shí)間。這樣的感受很好，記錄是在當(dāng)班的工作 中陸續(xù)進(jìn)行的，因?yàn)橹委熀芏啵藛T不多，基礎(chǔ)護(hù)理的完成還是得全體上陣，危重病人的生活護(hù)理是2年級(jí)護(hù)士完成的，之后開(kāi)始處理出院和入院，安排同事完成治 療，進(jìn)行醫(yī)囑的處理，其中因?yàn)槌鲈翰∪诉�有注射和醫(yī)生有一次爭(zhēng)執(zhí)。下午帶著實(shí)習(xí)生對(duì)上午因?yàn)橥獬鰴z查或者其他原因沒(méi)有進(jìn)行picc維護(hù)的病人進(jìn)行導(dǎo)管維 護(hù)，除了危重病人的記錄之外沒(méi)有更多需要記錄的內(nèi)容，因此有時(shí)間去病房行走，每個(gè)病房的每個(gè)病人都能說(shuō)說(shuō)，在談話中了解他們對(duì)疾病的態(tài)度和情緒，了解對(duì)我 們的意見(jiàn)和建議，對(duì)第二日要進(jìn)行化療的病人進(jìn)行化療前的宣教，對(duì)疼痛的病人進(jìn)行用藥的告知，和他們說(shuō)應(yīng)該吃什么樣的食物，發(fā)生嘔吐的病人要怎么去進(jìn)食等 等，偶然也和他們插渾打嗑說(shuō)笑一下，感覺(jué)和諧并不失去護(hù)士的形象。這些并不是說(shuō)以前就不做的，很多時(shí)候，在下午除了一些治療和病情要處理，最多的事情就是寫記錄，還要咬文嚼字，還要去翻看醫(yī)療記錄，包括主訴、診斷、治療等等。記得有一次詢問(wèn)病人有沒(méi)有不適，病人說(shuō)沒(méi)有，但是醫(yī)療病歷上卻清清楚楚寫著感覺(jué)胸痛，頭暈，要是沒(méi)有馬上和醫(yī)生溝通查詢，這樣的護(hù)理記錄是否合格？要保持一致性，我想這點(diǎn)對(duì)護(hù)理記錄和醫(yī)療記錄來(lái)說(shuō)是很重要，但也要花去護(hù)士非常多的時(shí)間，像今天下午這樣的巡視是很難進(jìn)行的。取消一般護(hù)理記錄，對(duì)于出現(xiàn)的這樣一些常見(jiàn)癥狀的處理，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并簽名難道不足以證明護(hù)士的工作了嗎？就算要上堂過(guò)審，這應(yīng)該也是證據(jù)吧。

    護(hù)理記錄應(yīng)該怎么寫，既反映護(hù)士工作的實(shí)時(shí)性，又要符合病情的真實(shí)性，既便于護(hù)士工作，又不被患者找茬，確實(shí)需要仔細(xì)思考研究討論，不是一個(gè)規(guī)范中一條要求就能解決護(hù)理記錄的具體問(wèn)題。 只是覺(jué)得護(hù)士的工作主體應(yīng)該是病人，多和病人交流，以人為本，而不是以文書(shū)為本，為寫護(hù)理記錄而寫護(hù)理記錄。新規(guī)范下，我們有太多的擔(dān)心，是因?yàn)槲覀冋娴? 很在乎，因?yàn)檫@關(guān)乎到我們最切身的利益，所以我們不放過(guò)任何細(xì)節(jié)。我們害怕變化，但沒(méi)有變化事物不能發(fā)展。煤炭不燃燒只能是煤，不能發(fā)電。可是我們?cè)鯓硬? 能不再為變化的到來(lái)而擔(dān)心害怕呢？提高護(hù)士的素質(zhì)當(dāng)然不是一天兩天的事情，但是不信任護(hù)士也是不可取的，充分的信任應(yīng)該伴隨合理的檢查和考核制度，用制度 來(lái)管理比用記錄用棒子來(lái)促進(jìn)會(huì)更加科學(xué)合理；一般護(hù)理記錄的取消，目的是讓護(hù)士更多的做專業(yè)的事情，職業(yè)形象的自覺(jué)維護(hù)應(yīng)該是護(hù)士的責(zé)任，營(yíng)造和諧政府、 社會(huì)和個(gè)人的努力都很重要；當(dāng)我們的層級(jí)管理落實(shí)下來(lái)，當(dāng)我們不在為護(hù)士缺人而煩惱，不再為護(hù)士考試太多而悲鳴，不再為護(hù)士做了太多雜事而哀怨的時(shí)候，我 們是不是應(yīng)該想想專業(yè)的提高了，是不是會(huì)有更多的精力去研究了呢？那么護(hù)理學(xué)科是否就有機(jī)會(huì)好好發(fā)展了呢？對(duì)于一般護(hù)理記錄的取消，會(huì)為護(hù)士工作帶來(lái)變革 嗎？希望這樣的步伐能早一點(diǎn)來(lái)到。