救治有機(jī)磷中毒患者，怎樣減少托品中毒事件發(fā)生？

有機(jī)磷中毒急診常見的高致死率的急癥之一。有機(jī)磷中毒主要是由于有機(jī)磷抑制乙酰膽堿酯酶，影響突觸中的乙酰膽堿，由此產(chǎn)生膽堿能毒性和肌肉無力。

有機(jī)磷中毒的治療主要應(yīng)用氧和阿托品；其次是肟類幫助恢復(fù)膽堿酯酶活性，因此，合理使用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵，而阿托品的用量缺少具體的量化標(biāo)準(zhǔn)，受傳統(tǒng)阿托品化的影響，用量上強(qiáng)調(diào)“寧多勿少，寧可過量，不可不足”，加之阿托品化與阿托品中毒之間很難掌握，造成在實(shí)踐中阿托品過量、中毒等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

通常在有機(jī)磷中毒阿托品給藥治療前后，護(hù)理人員需觀察患者的皮膚、粘膜、心率、神志、瞳孔、體溫等，根據(jù)體征匯報(bào)醫(yī)師，調(diào)整阿托品的計(jì)量。由于護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)、判斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致，導(dǎo)致有機(jī)磷中毒患者治療上出現(xiàn)阿托品治療不足及有機(jī)磷中毒反跳或者出現(xiàn)阿托品中毒現(xiàn)象，對(duì)于阿托品用量管理很難掌握。

因此，護(hù)理工作與患者及時(shí)治療及用藥安全緊密聯(lián)系在一起。為更好地救治有機(jī)磷中毒患者，我們應(yīng)該減少托品中毒事件的發(fā)生。

病例

患者患者楊*衛(wèi)，性別男，年齡 41歲，2小時(shí)余前服用農(nóng)藥（有機(jī)磷乳劑），具體口服量不詳，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為大蒜氣味白色乳狀物質(zhì)，無昏迷，無肢體抽搐，無血性物質(zhì)嘔吐，無大小便失禁，隨后被家人發(fā)現(xiàn)，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，送院途中惡心、嘔吐數(shù)次，到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后行洗胃治療（具體洗胃量及時(shí)間不詳），家屬感病情危重送至我院急診科，途中患者逐漸出現(xiàn)昏迷，到達(dá)醫(yī)院后急診給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，聯(lián)系我科醫(yī)師會(huì)診收入我科行進(jìn)一步診治，以“農(nóng)藥中毒”入院。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射遲鈍。呼吸不規(guī)整，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音。初步診斷：有機(jī)磷中毒、中毒性腦病、乳酸酸中毒、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥。

2021-04-30 患者有機(jī)磷中毒，為清除血管內(nèi)有機(jī)磷成分，給予患者建立靜脈通道，行血液濾過及血液灌流治療，積極給予阿托品、碘解磷定拮抗M樣N樣癥狀。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍，心率：116次/分，未觸及肌顫，全身皮膚干燥溫暖，腺體分泌未見增多。

2021-05-01持續(xù)行血液濾過及血液灌流治療，積極給予阿托品、碘解磷定拮抗M樣N樣癥狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射遲鈍，心率135次/分雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音，心率135次/分。

2021-05-03患者有機(jī)磷中毒，為清除血管內(nèi)有機(jī)磷成分，給予患者建立靜脈通道，行血液濾過及血液灌流治療，積極給予阿托品、碘解磷定拮抗M樣N樣癥狀。雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍，心率：106次/分，未觸及肌顫，全身皮膚干燥溫暖，腺體分泌未見增多。

2021-05-07停血液濾過及血液灌流治療，持續(xù)阿托品25mg/h，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約5mm，對(duì)光反射遲鈍，未觸及肌顫，全身皮膚干燥溫暖，腺體分泌未見增多，血液毒檢：未見3911毒物。現(xiàn)患者好轉(zhuǎn)，已轉(zhuǎn)普通病房觀察治療。

觀察指標(biāo)

1. 阿托品化的指征：達(dá)到阿托品化時(shí)阿托品用量的觀察阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕啰音消失及心率加快。阿托品用量受到藥物的毒性、藥量、就診早晚、中毒途徑、個(gè)體差異、毒物消除是否徹底等多種因素的影響，使達(dá)到阿托品化很難有一個(gè)統(tǒng)一的劑量。

具體表現(xiàn)：

①瞳孔大小對(duì)判斷阿托品化有重要價(jià)值。在應(yīng)用阿托品過程中，一般認(rèn)為瞳孔從小變大是阿托品化的表現(xiàn)，但也有極個(gè)別病例，瞳孔散大是腦衰竭的表現(xiàn)，患者伴有眼病或眼部受到農(nóng)藥污染時(shí)，瞳孔的改變就會(huì)減少或沒有，故不能單純以瞳孔大小作為唯一衡量阿托品化的指征。在觀察病情中，如發(fā)現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大后再縮小，提示阿托品量不足，如兩側(cè)瞳孔不等大且伴有神志不清，應(yīng)考慮有腦水腫的可能。②面色從灰暗到潮紅，軀體、四肢皮膚由濕冷到干燥溫暖，這是阿托品化的又一指征，就此指征以婦女和兒童較明顯，但對(duì)于老年人及膚色較深的面色變化不明顯，觀察時(shí)注意患者的全身情況，尤應(yīng)注意雙側(cè)腋窩的干燥與否。③心率及肺部情況的變化：阿托品化時(shí)心率可達(dá)120次／分。呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音，意識(shí)障礙減輕，有輕度躁動(dòng)。當(dāng)患者出現(xiàn)增快的心率減慢、神志清醒轉(zhuǎn)入抑制嗜睡、呼吸增快、肺部啰音再現(xiàn)等，說明阿托品用量不足，應(yīng)配合醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。

阿托品化的護(hù)理

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用阿托品，阿托品需要反復(fù)多次連續(xù)給藥，故應(yīng)加強(qiáng)交接班制度，加強(qiáng)巡視，注意患者的瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓的變化。患者可出現(xiàn)發(fā)熱，多為低中度熱，在阿托品減量后逐漸下降。若體溫超過38℃，可采用物理降溫法并注意與阿托品中毒鑒別。患者還可出現(xiàn)煩躁不安、譫語，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，必要時(shí)專人護(hù)理加床擋，防止墜床等意外傷。同時(shí)檢查患者煩躁是否與尿潴留有關(guān)，確有尿潴留要及時(shí)采取有效措施。注意生命體征的變化，保證治療準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。

2. 阿托品中毒：

①入院時(shí)意識(shí)清楚后曾出現(xiàn)過譫妄、躁動(dòng)，以后漸轉(zhuǎn)入昏睡者；

②高熱，體溫在39℃上，心悸，心率140次/分以上者；

③中毒癥狀曾一度緩解，在阿托品沒有減量的情況下，中毒癥狀又加重者；

④肺部濕啰音曾緩解或消失，以后又出現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用阿托品后濕羅音反而加重者；

⑤出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹、尿潴留、尿失禁者；

⑥瞳孔極度散大，甚至達(dá)邊緣，光反應(yīng)遲鈍或消失。

導(dǎo)致阿托品中毒的因素包括

①阿托品使用不當(dāng)。片面強(qiáng)調(diào)應(yīng)用阿托品“寧大勿小、寧快勿慢”；阿托品用藥時(shí)間間隔過短，維持用藥時(shí)間過長；阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用時(shí)沒有相應(yīng)減少劑量，從而增加了阿托品中毒的機(jī)會(huì)，是引起阿托品中毒最常見的原因。

②觀察病情不認(rèn)真，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿托品的表現(xiàn)或過于機(jī)械地理解阿托品化。眼睛被有機(jī)磷農(nóng)藥污染、原有某些眼疾或合并安眠藥、鎮(zhèn)靜藥中毒患者，使用阿托品后瞳孔并不擴(kuò)大；重型有機(jī)磷中毒或伴有腦水腫時(shí)，皮層下中樞受抑制，失去對(duì)血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)，并反射性引起心率減慢，雖大劑量應(yīng)用阿托品，顏面皮膚可不見潮紅，心率不增快；大量輸液造成肺水腫、洗胃誤吸洗胃液、肺部感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)啰音；期待阿托品每項(xiàng)指征出現(xiàn)，容易造成阿托品中毒。

③近年來氨基甲酸酯類和擬除蟲菊酯類等高效低毒類農(nóng)藥使用逐漸增多，中毒時(shí)有發(fā)生，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)此類農(nóng)藥毒理、中毒表現(xiàn)等認(rèn)識(shí)較少，治療經(jīng)驗(yàn)不足，濫用或過量使用阿托品而導(dǎo)致中毒。

阿托品中毒預(yù)防及護(hù)理對(duì)策：

①正確合理應(yīng)用阿托品。輕、中度急性有機(jī)磷中毒患者阿托品初始劑量須從小劑量開始，不要盲目突破教科書的劑量；重度中毒治療時(shí)正確理解“足量”二字，有機(jī)磷中毒患者對(duì)阿托品的耐受性明顯增大，在阿托品應(yīng)用過程中，根據(jù)中毒的途徑、程度和個(gè)體差異等綜合判斷，酌情掌握。

②判斷阿托品化時(shí)應(yīng)把阿托品化指標(biāo)作為整體看待，不要盲目求全，不能因?yàn)閭€(gè)別指標(biāo)不出現(xiàn)就認(rèn)為阿托品量不足，要全面分析、判斷，只有這樣，才能真正把握阿托品用量。采用各個(gè)指標(biāo)綜合量化的綜合記分法可以減少誤判，有利于防止阿托品中毒的發(fā)生。

③詳細(xì)詢問病史，了解有關(guān)農(nóng)藥中毒過程，根據(jù)患者的服毒量、藥物毒性、就診時(shí)間、洗胃質(zhì)量等，協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確把握阿托品初始用量。

④當(dāng)班護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，詳細(xì)了解患者病情、診斷、治療經(jīng)過及治療情況，在“觀察中用藥，用藥中觀察”，勤巡視病房，密切觀察患者的細(xì)微變化，如患者出現(xiàn)高熱、躁動(dòng)、幻覺、譫語等，首先考慮阿托品過量，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生酌情調(diào)整阿托品用量。

⑤如果阿托品用量不足與阿托品中毒判斷有困難，必要時(shí)可以5mg阿托品靜脈注射，如果病情好轉(zhuǎn)，則提示阿托品用量不足，如果病情加重，則提示阿托品中毒，應(yīng)考慮減少阿托品用量，做到既不能不足，也不能過量。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道微量注射泵持續(xù)靜脈推注和靜脈滴注給藥法可以緩慢勻速地將阿托品注入患者體內(nèi)，血藥濃度波動(dòng)幅度小，能夠持續(xù)均勻?qū)挂阴Ｄ憠A所產(chǎn)生的中毒癥狀，減少了突然大量阿托品進(jìn)入體內(nèi)所致的陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮帶來的負(fù)面影響，避免大劑量應(yīng)用阿托品后引起的阿托品中毒、相關(guān)不良反應(yīng)及病死率，微量注射泵持續(xù)靜脈推注更容易達(dá)到恒速、恒量、單位時(shí)間內(nèi)用藥量穩(wěn)定，作用效果衡定、平和、易于調(diào)整，不易引起用量不足或過量"在這方面與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)微量注射泵持續(xù)靜脈推注阿托品的給藥方法，減少了定時(shí)推藥的繁瑣勞動(dòng)，減輕了護(hù)理工作量，從而使護(hù)士充分觀察病情"及時(shí)調(diào)整阿托品用量。總之，采用微量注射泵持續(xù)靜脈推注法給藥"可以最大限度地避免阿托品過量中毒的發(fā)生"同時(shí)也可以減輕護(hù)士的工作量"提高搶救成功率。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是基層醫(yī)療單位最常見的中毒，阿托品是搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的常用藥品之一，正確合理使用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵，但多種因素均可引起阿托品中毒而導(dǎo)致?lián)尵仁　Ｒ虼耍J(rèn)識(shí)阿托品中毒的特征及護(hù)理觀察尤顯重要。同時(shí)，文獻(xiàn)表明及早阿托品化徹底清除體內(nèi)未吸收的毒物，阻斷毒物的再吸收，迅速建立靜脈通道，以保證阿托品及時(shí)足量地應(yīng)用，這是盡早達(dá)到阿托品化的重要一步。在患者中毒后8h內(nèi)或中毒時(shí)間不明確者應(yīng)反復(fù)徹底洗胃，并用清水洗頭、洗身，更換衣服。同時(shí)靜脈用阿托品，不要等待洗胃完畢后才用藥，以免耽誤治療。

參考文獻(xiàn)：
［1］賈海霞, 張慧景, 祁亞卓, 等. 搶救急性有機(jī)磷中毒過程中阿托品中毒原因及對(duì)策. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(11):121-122.
［2］白雪峰, 殷正森. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒的臨床分析. 醫(yī)藥與保健, 2015, 5(3):50-51.
［３］　趙　敏．急性有機(jī)磷中毒的非毒蕈堿樣治療現(xiàn)狀及靶點(diǎn)［Ｊ］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，２０１５，２４（１１）：１１９７－１２００．
［4］黃建靈, 謝陳香, 劉昊, 等. 阿托品微泵持續(xù)靜注搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察. 醫(yī)學(xué)信息, 2015, 28(9):35.
［5］ＣｈｏｗｄｈａｒｙＳ，ＢｈａｔｔａｃｈａｒｙｙａＲ，ＢａｎｅｒｊｅｅＤ．Ａｃｕｔｅｏｒｇａｎｏｐｈｏｓｐｈｏｒｕｓｐｏｉｓｏｎｉｎｇ［Ｊ］．ＣｌｉｎｉｃａＣｈｉｍｉｃａＡｃｔａ，２０１４，４３１（４）：６６－７６．
［6］賀建中,羅菊英,汪雨珠.微量泵輸注阿托品對(duì)有機(jī)磷中毒搶救的效果觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(6):115-116.

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