摘要:許多研究表明ICU醫護之間的溝通與協作存在重大問題，特別是在臨終決策中存在分歧。護士的作用經常被忽視。加強醫護之間的溝通與協作有助于提高醫療質量并改善醫護、患者及家庭滿意度。許多旨在改善溝通與協作的措施已經證實有效并可應用于臨床實踐，并應對此進行更深一步的研究。

1 ICU醫護溝通與協作的現狀

在ICU臨終患者的護理工作中，護士根據自身的感受有時會對醫生的治療或決定感到困惑和不理解。但由于所處的角色不同，醫生決策很少征求護士的意見，而來自于護士的意見又經常得不到重視甚至不被尊重，醫生與護士之間明顯缺乏溝通與協作，Puntillo等將這種現象稱之為"醫生來自于火星而護士來自于水星"現象。這種說法的提出也直觀的反映出醫護之間溝通協作存在嚴重的障礙。Blueme等的研究結果顯示:大部分醫生與護士對醫療行為質量表示滿意(96.2%與79.4%)，但彼此之間對溝通與協作的滿意度則明顯下降(57.6%與22.4% ;57.6%與20.7%)，而其中護士的滿意度下降尤為明顯。另外一項對法國113家ICU進行的調查顯示:臨終決策由全體工作人員做出者占54%，34%的臨終決策并沒有護士參與其中，由單個醫生做出決策占12%，由夜班做出決策占11%。患者家屬參與決策者占44%，護士有參與決策的意愿，醫生也認為護士應該參與決策，但實際上護士參與決策的比例明顯低于醫生。這必將影響臨終決策的質量，也極大地挫傷護士的積極性。患者及家庭成員對醫護之間的協作性又是如何認識的呢?研究顯示，他們對醫療機構并不滿意，而且這種不滿集中于醫療團隊，特別是醫護之間的協作不能達到他們的要求問。由此可見，醫護之間并不總是通力合作的關系，而且他們在很多具體工作中存在的分歧，并可能進一步影響患者的醫療與護理質量。

2醫護之間溝通協作不足的原因及影晌

2.1原因

這種現象存在的原因主要有以下幾個方面:(1)工作性質不同，看問題的角度也不同:對于ICU患者，特別是臨終患者，和醫生比較而言，護士有更多的時間在患者身邊，更能真實的感受到患者的實際情況以及所遭受的痛苦，由于醫師的工作性質，可能兼顧其他患者，在患者床前的時間遠低于護士，醫生所作出的決定，更多的是從疾病治療的需要出發，而患者及家屬的情感需求則較少考慮，由此造成認識上的差異，醫生更希望積極救治患者，而護士則看到許多元治療價值的患者痛苦地延長生命。對于治療元益的臨終患者應允許其選擇"有尊嚴元痛苦的死亡"，當前各國學者對此已達成共識，而護士對此的感受比醫生更為深刻。(2)地位不同，責任也不同:醫生"居高臨下"的地位根深蒂固，醫生、護士二者之間，以醫生為主導，根據患者病情下達醫囑，而護士則起著協助完成工作的作用，使醫囑得到貫徹執行，這種模式在大家看來似乎是天經地義的事情，而對于臨終患者情況可能有所不同，護士對患者的情況更為了解，護士也應參與到醫療決策之中。但醫生作為決策的主要制定者，承擔著更多的責任與壓力，較少地去考慮護士的觀點和想法，護士的意見經常得不到重視甚至是不被尊重。(3)工作壓力及負面情緒影響:ICU工作繁忙而緊張，醫生護士由于各自分工的工作的壓力而較少對一些存在的問題進行私下的溝通與交流o而護士由于意見經常被忽視和得不到尊重，由此產生壓抑甚至是抵觸情緒，而且這種消極的情緒也會感染醫生，進一步影響醫護之間的溝通與協作。

2.2影響

"水火不容"自然會殃及患者，主要影響包括以下幾個方面:(1)醫療工作質量:ICU患者及家屬從主治醫師那里獲取的信息常常有限，而護士又常常在一線，護士常常成為醫生與患者之間溝通的橋梁，由于存在分歧，護士內心常常處于矛盾之中，去執行她們認為并不合適的處置，結果必然會影響護士工作的熱情與積極性，護士的態度及情緒必然也會感染到醫生，醫生會感覺自己的決定經常受到質疑，并且沒有得到很好的理解和執行，從而在醫護之間形成隔閡，這樣的結果必然影響患者滿意度及臨終醫療的質量。(2)醫療決策質量:此前我們可能一直低估了護士在ICU患者決策中所起的作用，近年來，各國學者都開始逐漸認識到護士在ICU臨終患者醫療護理中所處的地位，并進行了一系列相關的研究。目前有許多對于ICU患者轉歸的影響的敘述性研究，不同學科之間合作通過介入措施改善ICU醫護之間的溝通與合作等等，給我們提供了合作實踐改善滿意度和護理的證據，并提示改善醫護溝通可改善患者轉歸。(3)醫護、患者及家屬滿意度: Baggs等。調查了一大型教學醫院的56名護士和31名醫生對于連續的286名患者的決策情況，并分析決策合作數量與其對患者預后影響之間的聯系。結果發現醫護合作與臨終決策有關，合作不足為患者不良預后的預測指標。由此作者得出結論，讓護士積極參與臨終決策將會改善患者預后及增加護士滿意度。缺乏溝通與合作會對患者預后、家庭成員、ICU醫護人員產生不良影響，對于患者而言，則意味著沒有達到 他們的目的和要求。對于家庭成員，缺乏溝通與合作會導致對治療計劃的理解及對醫生的信任不足，并由此產生內疚、焦慮、沮喪等不良情緒。而對于醫護人員，缺乏溝通與合作會導致對自己的職業壓力增加，產生挫折感、怨氣和不滿等等。因此，應采取積極措施有效地改善ICU臨終患者醫護人員之間的溝通與合作。

3如何有效改善醫護之間的溝通與協作

盡管如此，有效的溝通與協作對大多數ICU醫護人員來說并不是輕而易舉的事情，就像其他干預措施一樣，仍然有許多技術尚需實踐和磨合。Boyle和Kochindar8]進行改善溝通的實踐取得良好的效果，研究中對醫護人員進行以下六個方面的培訓:(1)溝通的技巧; (2)解決爭議的指導意見;( 3)幫助同事適應挑戰;(4)團隊精神; (5)互相信任; (6)領導能力。結果發現，通過以上介入措施，明顯增強了醫療團隊之間的溝通，其解決問題的能力和護理技能也得到相應提高。加強合作和溝通可以促成更適宜的醫療護理，增加醫師/護士、患者、家庭的滿意度。作者推薦的改善醫護溝通的方法包括聯合的大型巡視病房、患者醫療護理討論會、專業間對話等等。溝通介入方法包括每日巡視病房、溝通訓練、合作實踐等模式等，取得了有效成果。當溝通是清楚的、有建設意義的，而實踐工作又是真正協作的，那么提供給ICU患者及家屬的醫療護理將會顯著改善。具體措施應涵蓋以下幾個方面:(1)所有ICU從業者需更多支持與臨終教育; (2)從業人員應加強互相的理解與尊重，分享臨終決策; (3)加強協作與溝通會促成更合適的治療以及增加醫護之間的滿意度; (4)需要有進行護理工作討論和反思的時間與地點;(5)巡視病房、患者護理討論、不同專業之間對話能夠增強對不同專業臨終醫療的理解和要求以6)記錄科室人員之間滿意度水平以評價合作的效果;(7)了解家庭成員對每個護理提供者的信息可加強家庭滿意度以的護士在臨終決策中具有重要作用并希望參與其中。護士參與的效果是ICU臨終醫療的-項重要步驟，并可通過包括護理從業者、患者及家庭轉歸的臨床試驗來檢驗。研究的質量指標已經通過試驗證實并可作為后期試驗的目標。對于患者預后的研究能夠檢驗對患者及家庭目的及滿意度進行不同專業之間溝通介入的效果，大量描述性研究和國際間討論會說明迫切需要在臨終決策和溝通治療目的、計劃時納入護定是醫生的工作，而護士僅僅是扮演執行的角色。隨著時代的發展，觀念的更新，患者對醫護人員要求的提高，加強醫護之間的溝通與協作也變得更加重要。當然，這其中存在著諸多的問題尚需解決，包括觀念的轉變、相互之間的信任、溝通的技巧、適當的介入措施等等。一直以來，醫療工作中醫生的權威地位不可動搖，但大量的研究結果證實應該讓更多的人參與醫療決策，尤其是臨終決策，包括護士、患者家屬等，增強彼此的理解和信任。加強協作并不會動搖醫生的地位，而能夠使決定更加合理、提供給患者最佳的治療。