【摘要】目的分析13例HELLP綜合征臨床特點，探討該病的診斷和治療方法。方法對云南省昆明市及云南省宣威市部分醫(yī)院2007年1月-2009年1月發(fā)生的13例HELLP綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 13例HELLP綜合征發(fā)病孕周為28～39周;終止妊娠孕周為33.09±3.70周，2例經(jīng)產(chǎn)婦自然分娩，其余11例剖宮產(chǎn)終止妊娠。完全性HELLP 6例,部分性HELLP 7例。完全性HELLP組血小板記數(shù)值明顯低于部分性HELLP(P<0.05);孕產(chǎn)婦嚴重的并發(fā)癥有：多器官功能衰竭，dic和感染性休克死亡3例;胎盤早剝3例;產(chǎn)后大出血4例;新生兒早產(chǎn)11例;重度窒息5例;新生兒死亡3例;死產(chǎn)2例。結(jié)論 hellp綜合征是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其是完全性hellp="" 綜合征患者，一旦確診，終止妊娠是最有效的治療措施。="">
【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥;妊娠高血壓疾病;HELLP綜合征
HELLP綜合征是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥之一，如不及時診治，將嚴重威脅圍生期母嬰安全。筆者對兩年來四家醫(yī)院收治的13例HELLP綜合征的臨床特點進行回顧性分析，以期探討有效的早期診斷和治療方法，降低母嬰病死率。
1 對象與方法
1.1 對象及方法 2007年1月-2009年1月在昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、宣威市中醫(yī)院及周邊兩家醫(yī)院分娩的孕產(chǎn)婦共16870例，其中子癇前期207例，合并HELLP綜合征13例。HELLP綜合征占同期分娩總數(shù)約0.77‰;占子癇前期病例約6.28%。
1.2 診斷標準 參照美國Tennessee大學(xué)制訂的實驗室診斷標準并稍作修訂，具體如下：(1)血管內(nèi)溶血：血紅蛋白60～90g/L，外周血涂片中見變形紅細胞，球形紅細胞，血清總膽紅素>20.5μmol/L。(2)肝酶升高：乳酸脫氫酶(LDH)>240u/L， 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，其中乳酸脫氫酶升高最早。(3)血小板減少：血小板計數(shù)<100×109>
以上3項指標均異常為完全性HELLP,3項中任何2項異常為部分性HELLP。
1.3 主要的治療原則 早診斷，早治療，適時終止妊娠，降低母兒病死率。(1)積極治療高血壓疾病:解痙，鎮(zhèn)靜，降壓，合理擴容，必要時利尿。(2)無論是否有高血壓，都應(yīng)使用硫酸鎂來控制子癇的發(fā)生。(3)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，能明顯改善病情，促進胎肺成熟。(4)分娩方式和時機的選擇：HELLP綜合征不是剖宮產(chǎn)指征，分娩方式依產(chǎn)科因素而定;(5)麻醉選擇：血小板減少<50×109>
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SAS軟件進行t檢驗,P<>
2 結(jié)果
2.1 一般資料 患者平均年齡28.11±4.68歲;發(fā)病孕周28～39周;發(fā)病的13例患者，其中4例有不規(guī)范產(chǎn)前檢查資料，其余9例無任何產(chǎn)檢資料;初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦6例，完全性HELLP綜合征6例;部分性HELLP綜合征7例;發(fā)生在產(chǎn)前11例，產(chǎn)后2例。
2.2 臨床癥狀 本研究中所有HELLP綜合征患者均伴有不同程度的妊娠期高血壓疾病表現(xiàn)，其中有妊娠期高血壓臨床表現(xiàn)2例;有子癇臨床表現(xiàn)2例;有重度子癇前期臨床表現(xiàn)9例;完全性HELLP綜合征組中出現(xiàn)腹痛、腹脹4例，嘔吐1例，皮膚鞏膜黃染1例，意識喪失、抽搐1例;部分性HELLP綜合征組中出現(xiàn)腹痛、腹脹3例，嘔吐2例，存在眼底改變1例。兩組患者一些實驗室指標比較見表1，其中除血小板計數(shù)一項完全性HELLP綜合征組明顯低于部分性HELLP綜合征組外(P<0.05)，其余各項兩組相比差異均無顯著性(p>0.05)。表1 完全性HELLP組和部分性HELLP組實驗室指標的比較
2.3 分娩方式和孕產(chǎn)婦結(jié)局 13例HELLP綜合征患者中11例剖宮產(chǎn)終止妊娠;剖宮產(chǎn)麻醉方式采用硬膜外麻醉7例，腰硬聯(lián)合麻醉2例，全麻2例。其中完全性HELLP綜合征組中3例發(fā)生胎盤早剝，2例產(chǎn)后出血，3例死于HELLP綜合征并發(fā)的多器官功能衰竭、DIC和感染性休克;部分性HELLP綜合征組發(fā)生胎盤早剝2例，產(chǎn)后出血2例。
2.4 圍生兒結(jié)局 13例HELLP綜合征患者共分娩14個，死產(chǎn)2個，其中早產(chǎn)兒11個(78.57%);終止妊娠的平均孕周33.09±3.70周。其中完全性HELLP綜合征組早產(chǎn)兒6例，新生兒重度窒息3例，有3例新生兒因為體重過低或其他并發(fā)癥轉(zhuǎn)入兒科治療;部分性HELLP綜合征組中早產(chǎn)兒5例，新生兒重度窒息2例，轉(zhuǎn)入兒科治療1例，另有3例新生兒死亡。完全性HELLP綜合征組新生兒平均出生體重1833.8±917.8g,平均分娩孕周32.3±3.8周;部分性HELLP綜合征組新生兒平均出生體重1843.6±862.8g,平均分娩孕周32.2±4.6周，兩組比較，差異無顯著性(t1=0.03,P=0.9792;t2=0.40,P=0.6993)。2例新生兒畸形。
3 討論
3.1 HELLP綜合征的病因 本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同：如血管痙攣，血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集與消耗，纖維蛋白沉積和終末器官缺血等。血管內(nèi)皮細胞損傷可引起管腔內(nèi)纖維蛋白沉積，使管腔中流動的有形物質(zhì)和損傷部位接觸后遭到破壞，血小板被激活釋放出縮血管物質(zhì)，包括血栓素A2、內(nèi)皮素等，導(dǎo)致血管收縮，促使血管內(nèi)皮進一步損傷，促進血小板凝集，增加血小板消耗而使血小板減少;紅細胞通過內(nèi)皮損傷的血管和纖維蛋白網(wǎng)沉淀物時變形、破壞而發(fā)生溶血[1]。
3.2 HELLP綜合征的臨床表現(xiàn) HELLP綜合征患者的臨床癥狀多不典型，常見的主訴包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、全身不適等癥狀，少數(shù)可有輕度黃疸。以上癥狀均不同程度地出現(xiàn)在本組13例患者身上。且完全性和部分性HELLP綜合征的患者均無特異性臨床癥狀，同時HELLP綜合征患者一般均會有不同程度的妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)，但妊娠期高血壓疾病的嚴重程度與HELLP綜合征患者的發(fā)生無必然聯(lián)系。
HELLP綜合征主要通過實驗室檢查確診，表現(xiàn)為血小板計數(shù)下降;外周血圖片見變形紅細胞;STB、LDH、ALT、AST等升高。HELLP綜合征發(fā)生時患者體內(nèi)出現(xiàn)的血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集與消耗、終末器官細胞的缺血壞死(如肝細胞)等病例改變是導(dǎo)致以上這些實驗室指標變化的根本原因。目前一般認為血小板計數(shù)值與HELLP綜合征的嚴重程度關(guān)系密切。本組的結(jié)果也部分證實了這一觀點。且完全性HELLP組患者的血小板計數(shù)要明顯低于部分性HELLP組(P<0.05)，提示完全性hellp綜合征患者的病情更重。除血小板計數(shù)外，門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血乳酸脫氫酶水平與該病的嚴重程度也有密切關(guān)系，國外有研究將門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶>2000u/L及乳酸脫氫酶>3000u/L稱為爆發(fā)型，爆發(fā)型死亡率接近100%。
3.3 HELLP綜合征對母兒的影響
3.3.1 對孕產(chǎn)婦的影響 合并HELLP綜合征的孕產(chǎn)婦孕期各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升，尤其是完全性HELLP綜合征患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性更高。較為常見的并發(fā)癥有早產(chǎn)、FGR、DIC、胎盤早剝、肺水腫及肝被膜下出血等，且病情嚴重時甚至可能危及孕產(chǎn)婦的生命。有文獻報道其孕產(chǎn)婦死亡率為1.1%[2]。本文的研究也證實了這些并發(fā)癥對孕產(chǎn)婦的危害，且完全性HELLP組中有3例產(chǎn)婦死于HELLP綜合征并發(fā)的多臟器衰竭、DIC和感染性休克(死亡率為23.07%)。
產(chǎn)后HELLP約占HELLP綜合征的30%，其中有80%的患者產(chǎn)前有典型子癇前期的表現(xiàn)，其余20%則無典型癥狀[3]。因而對子癇前期的患者產(chǎn)后仍應(yīng)密切隨訪血小板、肝功能和溶血指標，警惕產(chǎn)后HELLP的發(fā)生。本研究中有2例患者為產(chǎn)后HELLP，且于產(chǎn)后24h內(nèi)發(fā)病。
3.3.2 對圍生兒的影響 早產(chǎn)是HELLP綜合征常見的并發(fā)癥之一。造成早產(chǎn)的原因可能與發(fā)病時間早、病情嚴重，合并其他并發(fā)癥等有關(guān)。有資料顯示HELLP綜合征終止妊娠的平均孕周為32～36周，故早產(chǎn)發(fā)生率可高達77%[4]。因而其圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯上升，常見的圍生兒并發(fā)癥有FGR、呼吸窘迫綜合征(RDS)、感染、壞死性腸炎等。這些并發(fā)癥的發(fā)生主要與HELLP綜合征的病情及新生兒體重有關(guān)。而與此同時，該病患者的圍生兒死亡率也大大增加，達到30%～40%[5]。本文數(shù)據(jù)顯示早產(chǎn)兒的發(fā)生率高達78.57%，終止妊娠平均孕周為33.09±3.70周，圍生兒死亡率為28.57%，基本與文獻報道一致。就分組比較而言，本文中兩組圍生兒的結(jié)局差異不明顯，這可能與兩組圍生兒的平均分娩孕周和出生體重的相近有關(guān)。由此可見，除了產(chǎn)婦自身病情的嚴重程度外，是否早產(chǎn)以及早產(chǎn)的孕周是影響該圍生兒結(jié)局的又一重要因素。
3.4 HELLP綜合征的治療[6，7]
3.4.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目前許多研究表明對HELLP綜合征患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素如地塞米松等有利于短期內(nèi)改善母體的血小板計數(shù)和肝功能等實驗室指標。一般認為糖皮質(zhì)激素可減輕體內(nèi)血管內(nèi)皮細胞損害程度，降低血管通透性，減少出血及滲血，同時改善肝臟等器官血流量，從而阻止肝細胞壞死和減少血小板消耗。糖皮質(zhì)激素并不能治愈HELLP綜合征，但可在母體條件發(fā)生惡化前為治療提供一個“窗口期”。分娩才是治療HELLP綜合征最根本的措施，最好能使胎兒暴露于激素條件下達24～48h，并使母體狀態(tài)達到最佳時分娩，以期減少母兒的并發(fā)癥。
3.4.2 終止妊娠的時機與方法 終止妊娠是治療HELLP綜合征的有效措施。一般認為孕周>32周或胎肺已成熟是終止妊娠的確切指征。如孕周<>
終止妊娠的方式多數(shù)學(xué)者主張剖宮產(chǎn)。陰道分娩僅適用于病情穩(wěn)定、宮頸條件成熟者，且引產(chǎn)過程應(yīng)加強母兒監(jiān)護，若病情加重應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究中11例患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，主要與患者病情重、孕周小、宮頸條件差或合并有其他并發(fā)癥有關(guān)。
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