手指缺損因影響外形和功能喪失而需要手術(shù)治療。足趾結(jié)構(gòu)、質(zhì)地、外形與手指最為相似，移植足趾再造手指不僅外形逼真，而且耐磨、耐壓能力接近正常，具有良好的感覺功能，通過鍛煉可最大限度恢復(fù)手的功能。此項(xiàng)手術(shù)精細(xì)而復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理十分關(guān)鍵。我院于2007年1月至2008年9月之間收治了游離足趾移植患者12例，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1臨床資料本組
12例患者，男性9例，女性3例。年齡18～38歲，平均年齡26歲。致傷原因：各種機(jī)器擠壓傷7例，刀、鋸切割傷3例，電鋸傷2例。右手拇指、食指缺損3例，右手食指缺損5例，左手食指缺損1例，左手拇指缺損3例。12例患者均為游離第二趾再造拇指或食指，其中急診再造3例，二期再造9例；術(shù)后移植趾體全部存活，再造指皮膚彈性好，關(guān)節(jié)柔軟，感覺良好，瘢痕輕微，再造指的屈伸、對(duì)掌、握、捏功能基本正常。
2護(hù)理
2，1術(shù)前護(hù)理
2，1，1心理護(hù)理患者由于外傷性突然致殘，精神受到很大的打擊，因此對(duì)此次手術(shù)缺乏心理適應(yīng)，唯恐手術(shù)不成功而加重殘廢程度，因而出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，嚴(yán)重影響休息和食欲。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，給予耐心安慰、疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言、圖片展示來講解手術(shù)再造知識(shí)，介紹手術(shù)成功病例，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)治療。告誡患者再造術(shù)后穩(wěn)定情緒，戒煙酒，絕對(duì)臥床休息10d，正確姿勢(shì)睡眠與肢體放置，使患者對(duì)這些特殊要求有充分思想認(rèn)識(shí)，為移植再造成功提供有利條件。
2，1，1，2移植足趾準(zhǔn)備術(shù)前3d用溫水浸泡足部，2次/d，檢查足趾有無紅腫及毛囊炎，并應(yīng)用多普勒血管探測(cè)儀了解血管的彈性及有無靜脈炎和血管性疾病。保護(hù)供、受區(qū)血管，避免在供受區(qū)血管進(jìn)行輸液、抽血等破壞性操作。鼓勵(lì)患者進(jìn)行登樓、長跑、跳躍等動(dòng)作，有利足部血管的擴(kuò)張。術(shù)前1d備皮，用75%乙醇消毒手術(shù)野皮膚，并用無菌敷料包扎；術(shù)日晨再行消毒，無菌敷料包扎。
2，1，1，3術(shù)前其他準(zhǔn)備術(shù)前1周訓(xùn)練床上大小便，以防術(shù)后大小便困難導(dǎo)致血管痙攣，影響移植再造成功。術(shù)前做好各種檢查，并做好配血準(zhǔn)備、普魯卡因和青霉素皮試。手術(shù)晨測(cè)體溫、脈搏、呼吸，如有病情變化，如發(fā)熱感冒、月經(jīng)來潮應(yīng)延期手術(shù)。雙手缺失患者需留置管導(dǎo)尿。
2，1，2術(shù)后護(hù)理
2，1，2，1基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后將患者安置在舒適、安靜的房間，溫度25～28℃，濕度60%～70%，限制探視，嚴(yán)禁吸煙，用500～1000mg/L有效氯消毒液拖地，2次/d；再造指上方用25～60W照明燈持續(xù)照射保溫，燈距約為30～45cm，持續(xù)24h，使局部環(huán)境保持在穩(wěn)定的溫度。
再造指保持與心臟同一水平或略高于心臟5～15cm處，保持功能位，如果患肢過度抬高，會(huì)影響移植組織血液供應(yīng)，患肢放置過低，則影響靜脈回流，加重移植組織腫脹。
密切觀察全身情況，及時(shí)補(bǔ)充血容量，避免因血容量不足而引起周圍血管代償性收縮。21212再造指血液循環(huán)觀察與護(hù)理術(shù)后嚴(yán)密觀察再造指指體的顏色、皮膚溫度、腫脹程度、張力、毛細(xì)血管充盈情況，術(shù)后72h內(nèi)每30min觀察1次，以后每1h觀察1次，7d后每4h觀察1次。
正常情況下再造指顏色紅潤，指溫較健指對(duì)稱點(diǎn)高015～2℃，指腹飽滿，張力適中，毛細(xì)血管充盈時(shí)間為2s；當(dāng)出現(xiàn)再造指皮膚蒼白、灰暗、皮溫降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間>5s，指腹張力下降、癟陷，說明發(fā)生了動(dòng)脈危象；倘若出現(xiàn)再造指皮溫下降、皮膚顏色青紫、腫脹明顯、張力增高、毛細(xì)血管充盈時(shí)問縮短或出現(xiàn)水皰，說明發(fā)生了靜脈危象，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)立即排除血管外壓迫因素，如去除敷料、拆除過緊的縫線等并加強(qiáng)保暖，使用罌粟堿、肝素鈉或5%低分子右旋糖酐等抗凝、解痙藥物，并補(bǔ)充血容量。指端較大的水皰可用注射器抽吸，切忌將水皰表面皮膚撕掉而增加感染的機(jī)會(huì)；1h后如不緩解，應(yīng)果斷進(jìn)行手術(shù)探查。
2，1，2，2對(duì)癥護(hù)理①疼痛護(hù)理：疼痛可使機(jī)體釋放52羥色胺等疼痛介質(zhì)，有強(qiáng)烈的縮血管作用，可導(dǎo)致血管腔閉塞或血栓形成。術(shù)后應(yīng)用靜脈止痛泵持續(xù)止痛48～72h，各項(xiàng)治療護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，同時(shí)予精神支持，教會(huì)患者放松的技巧，增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受力；注重夜間觀察與護(hù)理，使患者有穩(wěn)定的情緒和心態(tài)進(jìn)入睡眠狀態(tài)。
②傷口護(hù)理：注意局部滲血情況，及時(shí)更換敷料，滲血多時(shí)減慢擴(kuò)血管、抗凝藥物滴注速度，同時(shí)應(yīng)用無菌棉球蘸溫生理鹽水清潔血跡，防止血液積聚形成血痂壓迫再造指體，影響血液循環(huán)。
③用藥護(hù)理：術(shù)后“抗炎、抗痙、抗凝”治療過程中，要注意觀察藥物副作用，特別是應(yīng)用抗凝藥物時(shí)要嚴(yán)密觀察患者全身出血傾向，每日常規(guī)化驗(yàn)血、尿等，從而判斷用藥效果；應(yīng)同時(shí)禁食舒筋活血藥及干、硬食物，以防引起全身或消化道出血。
④飲食護(hù)理：術(shù)后應(yīng)進(jìn)食高維生素、高能量，易消化飲食。多食蔬菜和水果，多飲水，禁辛辣等刺激食物。
因長期臥床，腸蠕動(dòng)緩慢易發(fā)生便秘，可順時(shí)針按摩小腹促進(jìn)腸蠕動(dòng)，3d以上無大便者要應(yīng)用緩瀉劑，以促進(jìn)排便，防止便秘引起腹壓增加，致使上肢靜脈回流受阻誘發(fā)靜脈危象的發(fā)生。
2，1，2，3功能鍛煉術(shù)后2周，再造指成活后開始進(jìn)行物理治療，可用頻譜治療儀或紅外線照射2次/d，20min/次；并囑患者主動(dòng)輕度伸屈患指；術(shù)后4～6周以主動(dòng)活動(dòng)為主，練習(xí)再造指屈伸等動(dòng)作，幅度由小到大，次數(shù)由少到多。逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后6～8周后骨基本愈合，肌腱、神經(jīng)、血管均已愈合牢固，可被動(dòng)活動(dòng)再造指關(guān)節(jié)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力和感覺的康復(fù)訓(xùn)練。
①日常生活訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用患手拿杯子、拾物、使用筷子、寫字等；②抗阻力練習(xí)：可用捏皮球的方法鍛煉增強(qiáng)再造指的屈伸、內(nèi)收及對(duì)掌肌力，用挑橡皮筋網(wǎng)的方法鍛煉增強(qiáng)再造指伸屈及外展肌力，每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3～4s，重復(fù)10～20次，直至局部有疲勞感為止，1～2次/d；③感覺訓(xùn)練：先行保護(hù)訓(xùn)練，即針刺覺、冷熱覺訓(xùn)練，以后可做定位覺、形狀覺訓(xùn)練，在感覺有一定恢復(fù)后，讓患者進(jìn)一步做識(shí)物覺辨別的訓(xùn)練。在訓(xùn)練過程中，根據(jù)患者情況制定康復(fù)計(jì)劃，適時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，遵循循序漸進(jìn)的原則，對(duì)促進(jìn)手的協(xié)調(diào)性和靈活性的恢復(fù)具有重要意義。完善、周密的護(hù)理工作，是游離足趾移植成功必不可少的條件。對(duì)12例游離足趾移植再造手指患者，我們嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)護(hù)理措施，重視并加強(qiáng)心理護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)做好止痛護(hù)理和功能鍛煉指導(dǎo)，調(diào)整飲食預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等工作，細(xì)致有效的護(hù)理為游離足趾移植再造手指成功發(fā)揮了重要作用。