【摘要】目的：通過對兒科護理病歷存在的缺陷和問題進行分析，提出相應質控措施，提高病歷書寫質量與水平。方法：總結歸納在架護理病歷與質量檢查中護理病歷存在的缺陷與間題，從主、客觀因素及法律意識等多方面分析產生原因，提出具有較強針對性、可操作的質量改進與控制措施，評價改進效果。結果：合格病歷率顯著提高。結論：不斷總結分析護理病歷的缺陷，建立和落實各項改進、控制措施是保證護理病歷質量的必須方法。

　　【關鍵詞】兒科護理；病歷；缺陷；質量

　　護理病歷是患者住院期間護理過程的客觀記錄，是醫療、護理、教學、科研工作的重要資料之一，是衡量醫院護理質量的重要依據，也是維護護患雙方在護理活動中合法權益的法律性文件。

　　兒科護理病歷是護士對住院患兒身心護理的系統記錄和總結。

　　為探討有效控制和提高護理病歷書寫質量的方法，使護理病歷成為切實反映住院患兒病情動態變化和護理工作質量的依據。

　　1.護理病歷存在的缺陷

　　1.1人院評估不準確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責任護士如不能認真仔細進行查體，對有無皮膚、貓膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現等做全身檢查而草草評估一下，則易遺漏現存和潛在的護理問題。特別是非專科情況，易因忽視而填寫不正確，或出現評估判斷與實測數據相矛盾。

　　1.2護理記錄不夠具體、詳細、重點不突出。

　　1.2.1記錄不具體欠詳細。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄未詳細描述皮疹的形態、特點、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無明顯變化”，則記錄無意義，未能反映皮疹情況；對腹瀉患兒大便的性質或準確次數或有無脫水表現記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現個患特點。

　　1.2.2記錄重點不突出，缺乏專科護理特點。有的護理病歷從記錄中甚至看不出是何專科的病人：肺炎患兒記錄了精神、哺乳及面色、睡眠情況以及吸氧情況，而對須重點觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對有無腹痛腹脹及其部位、性質等專科情況記錄不具體。有的對觀察、處理經過流水帳式記錄。

　　2.原因分析

　　2.1對書寫的必要性認識不足。認為醫囑必須執行，護士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認為治療護理工作是主要任務，而病歷記錄是額外負擔。

　　2.3工作量大，無暇書寫。有資料顯示，81%的護士表示無時間記錄。有的病區滿負荷甚至超負荷的工作使護士沒有時間及時、詳細書寫，只能在工作完成后填寫，致使責任護士為寫護理病歷須延遲下班有的達一小時以上。且隨時記錄難以做到。

　　2.4勤于動手、疏于動腦。多年的功能制護理習慣使相當一部分護士不愿多思考去主動分析：病人存在哪些護理問題，采取何種護理措施更有利于病人康復，效果如何？而是滿足于被動執行醫囑，完成任務；或以工作忙、沒時間為籍口，潦草、簡單、主觀填寫。

　　3.提高病歷書寫質量的措施

　　3.1強化護理人員的法律意識、證據意識。護理部與護士長要通過多種形式的培訓，使全體護士充分認識護理記錄的重要性，認識其是反映醫療護理的科學嚴謹以及醫護人員的高度責任心的有力書證，是護理工作的完整體現，是舉證責任倒置的重要依據，未記載的護理工作可視為沒有提供，因而一定要“寫好我做的、做好我寫的”。

　　3.2加強學習，掌握正確書寫方法。（1）組織全體護士認真學習《病歷書寫規范》的有關內容，逐字逐句理解和記憶；熟練掌握和運用護理程序，提高各級護理人員觀察、分析、解決問題的能力。（2）舉辦護理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學習、取長補短提供機會。同時通過在展覽的護理病歷上直接進行點評，使護士們較為直觀的了解自己所寫的護理病歷存在哪些問題和缺陷。展覽結束后再在全院護理專題講座對護理病歷書寫中應注意的問題進行綜合講解，使護士們明確應如何運用護理程序，真實、客觀的體現病人的病情動態變化和護理措施與效果。（3）制定各專科護理病歷模板，為臨床護士提供較為直觀的參照借鑒范本。（4）護士長隨時檢查指導，幫助護士在實踐中不斷提高書寫水平。

　　3.3不斷改進、完善護理病歷書寫標準。我院護理部根據衛生部《病歷書寫規范》和兒童醫院特點，制定了“河北省兒童醫院護理病歷規范書寫要求（暫行）”下發至各科，針對執行中遇到的問題做出具體規定。

　　護理病歷記錄頻次（一般護理病歷）：根據兒童病人多為急性病，病情變化快、周轉快的特點；內科新人、外科手術、及有病情特殊變化的一級護理病人，每班至少記錄1次，連記3d，如病情比較平穩改為每日記錄1次，擇期手術病人手術前若病情無特殊變化可2