神經外科危重病人由于應激而引起體內代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高。嚴重者引起高滲性非酮癥糖尿病昏迷而加重病情。同時高滲性非酮癥糖尿病昏迷易與顱腦疾患引起的昏迷相混淆而掩蓋病情進展。有學者認為，高血糖與高顱壓一樣有危害。故在神經外科護理中，尤其神經外科危重病人，須密切監(jiān)控病人的血糖，確保病人應激狀態(tài)下血糖在合理的范圍內。作者對例高血糖神經外科危重病人進行監(jiān)控，總結護理經驗如下。

　　1臨床資料

　　本組21例病人均為神經外科危重病人，其中重型顱腦損傷15例，高血壓腦出血6例。格拉斯哥昏迷評分（GCS）：3分～8分。其中男14例，女7例；年齡15歲～7l歲，平均42.3歲。手術治療17例，非手術治療4例。本組3例病人有糖尿病史。余無糖尿病或隱性糖尿病。血糖升高于受傷后數(shù)小時或數(shù)天不等；血糖升高幅度由10 mmol/I 到26 mmol/L.由于早期、定時監(jiān)測血糖并合理控制，本組病人空腹血糖控制在10 mmol/L以下，未發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷和酮癥酸中毒。

　　2護理

　　2.密切觀察血糖變化在神經外科危重病人護理過程中，不僅須監(jiān)測病人的生命體征、瞳孔、意識等中樞神經系統(tǒng)病情變化指標，還須關注病人的血糖變化。目前由于血糖儀的普及，故血糖測定方便而快捷。對神經外科危重病人，入院時常規(guī)測定病人手指末梢血糖1次。血糖正常，每天3次監(jiān)測末梢血糖。若血糖異常，根據醫(yī)囑定時監(jiān)測末梢血糖。本組6例血糖小于1Ommol/I ，根據醫(yī)囑監(jiān)測晨空腹血糖、三餐前后血糖血糖。11例病人血糖10 mmol/I ～ 15 mmol/I ，遵醫(yī)囑控制血糖的同時監(jiān)測血糖，每2 h 1次。本組4例血糖達16 mmol/I 以上。在積極治療的同時須密切監(jiān)測血糖變化。通過血糖監(jiān)測調整治療方案或調節(jié)胰島素泵的給藥速度。以便及時了解應激性血糖增高情況，及時對癥治療。確保血糖在正常范圍內，既預防高血糖的危害，又防止降血糖過度而引起低血糖反應。

　　2.2 根據醫(yī)囑控制血糖一般認為血糖<10 mmol/i="" 不需特殊處理，僅限制輸注高濃度葡萄糖，動態(tài)監(jiān)測血糖變化即可。本組6例血糖小于10="" mmol/l病人，通過改1o="" 葡萄糖為5="" 葡萄糖、早期胃腸營養(yǎng)等基本措施，血糖控制較好。24="" h后恢復正常。="">

　　對重型顱腦損傷的持久性、嚴重高血糖必須盡早控制，主要采取強化胰島素治療，胰島素不但能使肝臟、脂肪等組織血糖下降，降低腦細胞對葡萄糖攝取，降低細胞內酸中毒，同時還可降低神經組織壞死，改善腦缺血。在腦外傷急性期，將血糖控制在8 mmol/I ～10 mmol/I 是適宜的 .如血糖<14 mmol/i～，根據醫(yī)囑在含糖液中加胰島素，按3：1比例處置；若血糖="" l4mmol/l，根據醫(yī)囑在生理鹽水中加入胰島素，或予以普通短效胰島素持續(xù)泵入，血糖控制在8="" mmol/i="" ～10="" mmol/l.同時限制葡萄糖人量，輸入等滲鹽水，補充足夠的熱量和維生素等綜合治療。本組病人血糖在16="" mmol/i="" 以下，根據醫(yī)囑對癥處理，控制血糖在8="" mmol/l～10="" mmol/l.同時監(jiān)測血糖變化，每2h="" 1次。尤其鼻飼前后，關注血糖變化并調節(jié)胰島素泵人的速度。="">

　　2.3 病情觀察 對于神經外科危重病人，除密切觀察腦疝先兆、呼吸循環(huán)衰竭外，還警惕高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）的發(fā)生或低血糖反應的可能。出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識障礙加深或舌干唇裂，皮膚彈性減弱，眼球凹陷，眼球震顫伴有局限性發(fā)作的抽搐，須高度警惕高滲性非酮性昏迷（HNHC）的發(fā)生。立即復 m糖、電解質及血氣與尿素氮，以便早發(fā)現(xiàn)、早治療。迅速補充m容量和糾正高滲壓狀態(tài)。根據生化的參數(shù)選擇正確的輸液種類，同時密切觀察血壓、血糖、血鈉的情況。

　　在降糖治療過程中，有可能發(fā)生低血糖。如發(fā)現(xiàn)病人有多汗、面色蒼rI、呼吸不規(guī)則、血壓下降、心動過速等情況，首先考慮低 糖。立即測定手指末梢血糖，低于4 mmol/I ，停用胰島素泵。并且糾正低血糖。可靜脈用高糖或鼻飼高糖。

　　2.4 飲食護理神經外科危重病人，早期留置鼻胃管。根據病人胃腸功能狀態(tài)，制定飲食計劃。胃腸功能應激性障礙者，予靜脈營養(yǎng)。胃腸功能恢復者，及時鼻飼流質。本組6例病人血糖升高在10 mmol/I 以下時，由營養(yǎng)師調整飲食，配以糖尿病勻漿鼻飼，效果滿意。其余15例血糖在10 mmol/L以上，在飲食護理中，須禁止甜食、果汁、米湯，以防血糖升高過快。更重要的是要密切監(jiān)測血糖變化并加以調控。

　　2.5 感染的預防及護理糖尿病病人易發(fā)生感染，尤其是肺部感染、下尿路感染及傷口感染。因此神經外科危重病人伴應激性血糖增高時，早期應做好呼吸道的管理，預防肺部感染。氣管切開者做好傷口護理，預防切口感染。留置尿管者做好尿管護理，預防尿路感染。

　　2.6深靜脈血栓的預防 根據深靜脈血栓形成的三個因素可知，神經外科病人為深靜脈血栓的高危病人。神經外科手術后靜脈血栓綜合征發(fā)生率明顯高于其他外科手術的平均發(fā)生率。持續(xù)的高血糖對血管內膜的影響，增加了深靜脈血栓形成的風險。因此主張盡量不在雙下肢靜脈輸液及股靜脈置管輸液。對昏迷、偏癱、活動無耐力者，須做被動活動、穿彈力襪、氣壓泵治療。以上物理措施可有效預防深靜脈血栓形成。對活動無耐力病人，可協(xié)助病人床上主動屈伸下肢做趾屈和背屈運動，內外翻轉運動，足踝的環(huán)轉運動，以便促進下肢靜脈回流。

　　3討論

　　顱腦損傷后應激性血糖升高，這不僅能反應原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷的嚴重程度，而且能反映顱腦損傷的預后。以往常用GCS評分及顱腦損傷的影像學資料來判定病情輕重及預后。目前認為血糖水平高低也是判斷顱腦損傷嚴重程度的一個指標，并可以通過血糖能否控制來判斷顱腦損傷病情是否好轉及預后。故血糖監(jiān)測是神經外科危重病人監(jiān)護中一個重要的環(huán)節(jié)。顱腦損傷急性期血糖增高與顱腦損傷程度和預后呈正相關，即血糖越高GCS評分越低。人院時血糖≥10 mmol/L提示損傷嚴重，病人預后差。

　　監(jiān)測并控制神經外科危重病人的血糖，可以有效避免酮癥和高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥，改善預后。高血糖同高顱壓一樣是影響急性重型腦損傷預后的主要因素 。顱腦損傷病人中，血糖越高，且持續(xù)時間越長，其病死率、致殘率也越高。這是因為高血糖對顱腦損傷病人的恢復有嚴重的影響。腦水腫時腦組織缺血、缺氧，此時腦組織葡萄糖增加，只能使乳糖產生增加。而乳糖使細胞膜離子通透性增加，大量鈣離子進入細胞內，加重腦組織損傷，使昏迷加深。昏迷時間延長，導致各種并發(fā)癥發(fā)生。另外，高血糖容易出現(xiàn)糖尿病高滲性昏迷。使病死率增加。因此在臨床監(jiān)護時，應及時發(fā)現(xiàn)血糖升高，為醫(yī)生提供治療的客觀依據，早期治療，避免嚴重并發(fā)癥。改善預后。