[摘要] 目的探討血液灌流（hemopelfusion，HP）聯合血液透析（hemodialysls，HD）治療尿毒癥腦病的，臨床效果和護理。方法血液灌流與血液透析聯合，治療26例尿毒癥腦病患者。結果經血液透析和血液灌流聯合治療后，尿毒癥腦病顯效13例，有效9例，無效4例，總有效率84.6％。其中顯效及有效多發生在HD和HP治療結束后1～24h.結論血液灌流聯合血液透析是尿毒癥腦病的必要治療手段。此2種方法聯合應用起到優勢互補的治療作用，能明顯改善尿毒癥患者的中分子中毒癥狀，對預防透析相關并發癥，改善患者的預后有重要的臨床意義。
[關鍵詞] 血液灌流；血液透析；護理
隨著尿毒癥發生串逐年增高，血液透析（HD）成為目前治療尿毒癥病人的可靠方法之一，但有許多問題尚不能很好解決，如尿毒癥腦病，這主要是由于某些中分子物質在體內集聚所致。血液灌流（HP）技術是近年來對血液透析患者實施的一項特殊的透析技術，是一種吸附型的血液凈化技術，能增加中分子毒素的排泄。本文旨在探討血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥腦病病人的臨床效果和護理。
1 臨床資料
觀察我院2004年3月至2007年3月經血液透析聯合血液灌流治療的尿毒癥腦病患者共26例，其中6例呈昏迷狀態。4例呈譫妄狀態，4例頻繁抽搐狀態，5例呈嗜睡狀態，7例為肢體不自主抖動者，每位患者均行相關檢查排除腦血管意外等其他因素引起的意識改變。本組患者原發病為：慢性腎炎12例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病5例，慢性間質性腎炎4例，均規律透析半年以上，透析充分。
2 方法
2.1 材料血液透析采用費森尤斯4008B型血透機，透析器為血仿膜，透析液為碳酸氫鹽透析液；灌流器使用愛爾zx-150型樹脂灌流器。
2.2 血液通路動靜脈內瘺者行內瘺穿刺，其余為股靜脈或頸內靜脈插管建立通路。
2.3 具體操作采用愛爾zX-150型樹脂灌流器與透析器聯合作灌流透析（HP+HD）治療。灌流器串聯在透析器之前，以免透析器脫水后，血液濃縮，使血流阻力增大，并易致灌流器凝血。血流量200ml／min，透析液流量500ml／次，先灌流透析2b，達到飽和后取下灌流器，再繼續透析2b，總計治療時間為4h.
3 結果
3.1 療效評定方法顯效：意識狀態完全恢復至正常，抽搐及肢體抖動消失；有效：意識狀態有所恢復，但未恢復至正常，昏迷、譫妄及嗜睡減輕，抽搐及肢體不自主抖動好轉；無效：維持原狀態。
3.2 結果經HD和HP治療后，顯效13例，有效9例，無效4例，總有效率84.69％。其中顯效及有效多發生在HD和HP治療結束后1～24h；無效的4例中，2例為抽搐患者，l例為昏迷患者，l例為譫妄患者。所有患者觀察期間均存活，未發生重大心腦血管并發癥。
4 護理
4.1 尿毒癥腦病護理患者均有不同程度的意識障礙，對意識尚清楚的要耐心做好患者的思想工作，消除恐懼心理，積極配合治療；對譫妄狀態的要防止患者脫管或自行拔管，做好固定工作，對抽搐的患者必要時予以安定靜脈推注；對昏迷的患者應注意觀察，密切監測呼吸、血壓、心率等。
4.2 嚴格執行無菌操作，防止感染加強血液灌流管道系統的接頭管理，特別在HD與HP串聯時的銜接過程中，應嚴格執行無菌操作，以保證患者血液灌流的效果。
4.3 預防低血壓HP最常見的并發癥是低血壓，由于HP初期血容量的減少極易導致血壓下降。我們一改傳統配液沖洗管道方法，采取首先5％葡萄糖注射液500nd濕化灌流器和管道，再用含肝素1000d的1500nd0.9％生理鹽水以50～100ml／min流量沖洗管路，最后用0.9％生理鹽水250m1沖洗管路。灌流過程中每30～60lnln測血壓1次。
4.4 凝血的觀察及護理治療過程中應密切觀察循環管道的血液顏色變化，動、靜脈壺壁，濾網有無疑血塊，若動脈壓持續升高，提示灌流器內阻力增加；若靜脈壓持續升高，可能是靜脈管道凝血或濾網堵塞；若動脈壓持續升高而靜脈壓降低，提示體外循環系統廣泛凝血，應立即處理。充分和安全的抗凝是保證HP質量的關鍵，HP比做其他治療需要更多的肝素，凝血機制差的患者應用低分子肝素抗凝。根據凝血機制的不同，使用肝素實現個體化；HP中必須保證充分血流量才能保證HP質量和患者生存質量，低血流量HP增加灌流器凝血的危險；冬季或室內溫過低時對灌流器進行保溫處理，溫度保持在37℃或用毛巾將灌流器包裹好提高灌流器的溫度，室溫保持在23℃～28℃，溫度過低易使灌流器凝血。
4.5 密切觀察有無出血傾向血液灌流過程中血小板的吸附可導致血小板減少癥所有HD和HP串聯治療過程中和其治療后應密切觀察有無出血傾向，如肝隸用量太大，在治療后注意局部壓迫止血。
4.6 密切觀察患者體溫有無畏寒、發熱、胸悶和呼吸困難等癥狀，一般出現在HD和HP串聯治療1h左右，如出現發熱，應給予地塞米松10mg治療；若有胸悶和呼吸困難，提示有栓塞可能性，立即停止灌流，給予吸氧并報告醫生處理。本組有1例出現過敏反應，經處理后癥狀消失。
5 討論
隨著尿毒癥透析時間的延長，尿毒癥腦病發生的幾率明顯升高，尿毒癥腦病即為在尿毒癥的基礎上出現神經系統的癥狀及體征，但需排除其他因素導致的神經系統損害，如腦血管疾病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒等。目前對尿毒癥腦病的研究很多，比較一致的觀點認為與體內中分子毒素的增高有關，如甲狀旁腺激素、氨甲酰化蛋白質、硫酸吲哚吩等，故清除體內中分子毒性物質有利于改善尿毒癥腦病癥狀。臨床觀察證明，規律血液透析的患者，每月行聯合1次血液灌流治療，發生尿毒癥腦病的幾率明顯減少。本文顯示對已發生尿毒癥腦病的患者，應用HD和HP聯合治療，對腦病恢復的效果亦很好。
血液灌流是將患者的血液引出體外并經過灌流器，通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內源性毒物，達到凈化的目的。由于HP不能調節尿毒癥患者體內的水、電解質及酸堿平衡失調，故一般不單獨使用，需要HD和HP聯合使用，充分發揮了HD和HP的各自優點。即：①HP在治療期間，如出現微小顆粒脫落，透析器可以阻止微小顆粒入血液，防止一些并發癥發生；②因HP可有效清除中分子物質而HD能有效清除小分子物質，且HD能有效調節酸堿平衡紊亂，聯合應用可提高血液的清除率，達到治療尿毒癥腦病的目的。利用優勢互補的兩種不同的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者的代謝產物、毒素、致病因子以及調節水、電解質與酸堿平衡，可防止患者近期與遠期并發癥，提高生存質量，延長生命。