1臨床資料

　　本組44例患者，男25例，女19例，年齡20～75歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發病：慢性腎炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風腎病1例。經過治療及精心護理，本組均安全度過圍手術期，每周血液透析2次～3次，4.5小時/次。

　　2術前護理

　　2.1心理護理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作。護理人員應設身處地為他們著想，態度熱情，理解和關心患者。對那些該病相關知識缺乏了解、感到緊張和恐懼的患者，責任護士應向患者詳細介紹手術過程，如何在術中進行配合，造瘺的目的、方法及造瘺時可能會出現的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準備，積極配合，坦然面對手術。

　　2.2告知術前事項 指導患者加強內瘺側肢體的保護，平時注意保護造瘺側手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發過多時剃去，更換內衣，確保手術部位皮膚無破損、切勿抓傷，以防術后感染。內瘺術前不宜使用肝素等抗凝劑，以防術中或術后出血。

　　3術后觀察與護理

　　3.1觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發現有變化應及時向醫師匯報，給予及時處理。囑患者將內瘺側肢體抬高30°，可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進靜脈回流。患側肢體避免受壓，可采用平臥或健側臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。

　　3.2觀察動靜脈瘺管是否通暢 術后24小時內用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，同時觀察雜音的強度、傳導方向、距離、靜脈擴張情況，做好生命體征監測，若出現雜音及震顫減弱或消失，應查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應及時聯系醫生。必要時施行動靜脈內瘺再通術。

　　3.3觀察切口外局部皮膚有無紅腫 炎癥現象注意局部衛生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發冷、麻木、疼痛等缺血表現。

　　3.4觀察瘺管的功能監測 動靜脈瘺管通暢情況，為了促進內瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復2～3次，均有助于內瘺成熟。

　　4并發癥的觀察與護理

　　4.1感染 感染可使內瘺功能喪失，嚴重者導致敗血癥。注意觀察患者體溫的變化，保持瘺側肢體清潔、無破損。

　　4.2手術側肢腫脹 這是手術常見的并發癥，由于靜脈離斷后相應的側肢循環尚未建立而使靜脈回流障礙所致。可抬高該側手臂，促進靜脈回流，術后第2天開始鍛煉術側手臂，活動手指，做握拳運動，保持正確的睡眠姿勢，一般5～7天腫脹自行消退。

　　4.3出血 手術創面滲血，與尿毒癥患者凝血機制障礙和透析時使用肝素有關，手術時認真止血，術前減少肝素用量，可以預防術后出血。

　　4.4血栓形成 血栓形成是內瘺失敗的主要因素，與吻合口的扭曲、成角、包扎壓迫、以及血壓過低、脫水過度或高凝狀態有關，多發生在術后3天。故應在術后嚴密觀察血管雜音與震顫，及時發現血栓形成，盡可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小時之內，可在內瘺的動脈端推注尿激酶或降纖酶溶解血栓，溶栓失敗后，再行切開取栓內瘺再通術，如果血栓形成時間太久或取栓失敗，可在原內瘺近端再建內瘺。

　　5術后宣教

　　教會患者保護自身內瘺，透析前保持手臂清潔，透析穿刺部位當日避免接觸水，防止感染；定時檢測內瘺是否通暢，瘺側肢體勿受壓，造瘺側手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側臥于造瘺手臂側。造瘺側手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。每日觸摸內瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫生進行處理。

　　維持性血液透析患者必須制作長期血液透析通路，而且由于深靜脈插管有較多并發癥，有時透析充分性受影響，一般情況醫生要盡可能給患者制作永久性血管動靜脈內瘺通路。實踐證明讓患者了解內瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合；只要做好充分的術前準備，正確的術后護理及并發癥的預防，科學地使用內瘺，掌握動靜脈內瘺術應用時間，一般內瘺成熟需4～8周。在內瘺擴張較好的情況下，2周后可用靜脈端，3周之后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄，造成內瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周。至少4周以后，等待內瘺血管充分擴張、成熟、靜脈血管動脈化再使用，結合病人的配合，糖尿病腎病透析病人的內瘺成功率就能得到有效提高。