血漿置換術(shù)（PE）是用人工方法清除血液循環(huán)中因肝功能衰竭而產(chǎn)生的有害物質(zhì)，使肝功能得到一定程度的代償，從而為肝細胞的再生贏得時間，度過危險期以獲得康復(fù)。它是將患者的血液引出體外，通過血漿分離器將血漿從全血中分離出來棄之，同時補充等量的新鮮冰凍血漿，從而消除患者血液中的各種代謝毒素和致病因子，補充人體必需的物質(zhì)，減輕有害物質(zhì)對臟器的損害。它不僅可以代替肝臟的部分解毒功能，還可以代替部分合成功能，贏得肝細胞修復(fù)時間，使部分患者過渡到肝臟再生而康復(fù)或為肝移植等待供肝贏得時間，延長了患者的生存時間。我院傳染科從2004年8月開始開展人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝炎，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。
1臨床資料
2004年8月至2007年12月共收治重型肝炎患者56例，其中亞急性重型肝炎8例、慢性重型肝炎48例，均采用血漿置換技術(shù)治療。其中男33例，女23例，年齡在26～65歲，平均40.6歲。應(yīng)用國內(nèi)偉力公司生產(chǎn)的血液凈化裝置，共對56例重型肝炎患者行血漿置換168次。治療后臨床癥狀和生化指標均有不同程度改善，如精神好轉(zhuǎn)，乏力、納差、腹脹減輕，血清總膽固醇、谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯降低，膽堿脂酶、PTA明顯提高，白蛋白、球蛋白也有下降，重肝PTA40%以下，明顯降低了病死率，提高了生存率。
2護理體會
2.1術(shù)前準備
2.1.1患者的心理準備 重癥肝炎患者多由于病情重、經(jīng)濟條件有限而心理負擔較重，加之血漿置換術(shù)后可能出現(xiàn)肝功能的反跳現(xiàn)象，患者的不理解更加重了心理負擔。所以術(shù)前要耐心、細致地做好解釋工作，讓患者將自己的顧慮、擔心、煩惱講出來；開導(dǎo)患者以積極樂觀的態(tài)度面對疾病，面對治療；向患者介紹一些血漿置換治療成功的例子，使其增加信心和希望。良好的心理疏導(dǎo)與溝通后，患者的心理壓力明顯減輕，能樂觀地面對自己的病情變化，可以提高血漿置換療法的療效。所以心理護理對人工肝治療患者具有極其重要的治療作用。
2.1.2環(huán)境準備 血漿置換的治療環(huán)境必須定期清潔并嚴格消毒。我院采用每日紫外線照射1小時，環(huán)境表面包括地面、桌面、床欄用0.5%“84”消毒液擦拭，每日1～2次。醫(yī)護人員進入前應(yīng)穿好工作服、帶好口罩、帽子，并更換清潔的拖鞋，室溫以25～26℃為宜，濕度50%～60%為宜，操作過程中減少不必要的人員走動。
2.1.3用物準備 備1000～2000mL同型血漿，生理鹽水、葡萄糖酸鈣、非乃根、地塞米松等常規(guī)用藥及急救藥品、器械，穿刺針2個，穿刺盤1個，用肝素鹽水2000mL沖洗血漿分離器及回路。
2.1.4靜脈插管建立 良好的血液循環(huán)通路：一般采用橈動脈與肘正中動脈臨時穿刺建立血液回路，穿刺困難者采取中心靜脈插管，一般采取鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈穿刺置單針雙腔管。
2.2術(shù)中護理
2.2.1嚴格執(zhí)行操作規(guī)程 各管路連接緊密，防止空氣進入；打開流量泵進行血漿置換，保持血流速度，使血流速度達到100～120mL/min，這種條件下完成治療約需2～3小時，保證了治療效果。
2.2.2血漿的正確使用 血漿的正確使用對治療至關(guān)重要，進行血漿置換所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。在操作中我們采用現(xiàn)取、現(xiàn)融、現(xiàn)用的方法保證凝血因子不失去活性。用于融化血漿的溫度至關(guān)重要，使用恒溫箱控制水溫在37℃，絕不可忽冷忽熱。融化后的血漿在10℃放置不超過2小時，在4℃也要24小時內(nèi)用完，以免凝血因子失活。
2.2.3嚴密觀察病情變化 患者取仰臥位，注意保暖。持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護。必要時予以吸氧。隨時觀察有無出血、凝血等情況。
2.3術(shù)中常見問題及處理
2.3.1血漿過敏反應(yīng) 是術(shù)中常見的并發(fā)癥，除各種過敏源外，與供血血漿中抗白細胞抗體有關(guān)。防止血漿過敏反應(yīng)的發(fā)生，在術(shù)前須嚴格進行“三查七對”，了解患者有無藥物及食物過敏史，操作前常規(guī)給予地塞米松5mg靜脈推注，非乃根25mg肌肉注射，嚴密觀察患者病情，防止發(fā)生過敏反應(yīng)。
2.3.2血壓下降 多為一過性血壓下降，于治療初出現(xiàn)，主要與體內(nèi)約200mL血液進入治療管路致使外周血容量減少及體內(nèi)縮血管反應(yīng)有關(guān)，故在開始時血流量不宜過大，約在70mL左右，然后緩慢階梯性增加至目標流量，有助于減少低血壓的發(fā)生。部分患者過于緊張、疼痛刺激也可造成血壓一過性下降，要充分做好患者的心理護理，穿刺時力爭一次穿刺成功。術(shù)中每15分鐘監(jiān)測血壓1次，發(fā)現(xiàn)血壓偏低及時報告醫(yī)生。
2.3.3低鈣血癥 血漿中的抗凝劑為枸櫞酸鈉，可以與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃度降低，尤其肝功能衰竭時，枸櫞酸代謝遲緩更易發(fā)生枸櫞酸中毒。有的患者出現(xiàn)口周、舌、手足麻木及針刺感，重者出現(xiàn)手足抽搐，遵醫(yī)囑術(shù)前補給10%葡萄糖酸鈣10～20mL靜脈推注，能夠減少低鈣血癥的發(fā)生。
2.3.4出血傾向 由于重型肝炎患者本身存在凝血機制障礙，再經(jīng)過肝素化過程及大劑量血漿置換，常引起血漿中大量凝血物質(zhì)及血小板丟失，使患者出現(xiàn)出血或原有出血癥狀加重。治療前應(yīng)根據(jù)患者凝血酶原時間，在保證管路暢通情況下盡量減少肝素用量，治療后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。
2.3.5感染重型肝炎及肝衰竭 患者白蛋白及白細胞均減少，機體抵抗力下降，加上在血漿置換過程中丟失大量含有致病因子的血漿而造成免疫球蛋白喪失，進一步降低對病原微生物的抵抗力，極易使患者在置換過程中及術(shù)后并發(fā)感染。因此，術(shù)前要全面了解患者情況，治療中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，治療環(huán)境嚴格消毒。
2.4術(shù)后護理 血漿置換治療在清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)的同時，也使機體內(nèi)有用物質(zhì)被清除，故術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化。
2.4.1生活護理 做好口腔護理，保持口腔清潔濕潤；作好皮膚護理，保持皮膚清潔干燥；術(shù)后早期臥床休息，并向患者說明休息能增加肝血流量，減輕肝臟負擔，有利于肝細胞的修復(fù)和再生，促進肝功能恢復(fù)的道理，使患者積極配合；恢復(fù)期適量活動。
2.4.2飲食護理 在治療后24～72小時內(nèi)，飲食要適量，特別是控制蛋白質(zhì)的攝入，給予高糖、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白及豐富維生素的易消化食物，總蛋白以每天25g為宜，做到少量多餐，保證每天總熱量不少于1500kcal，必要時靜脈補充。出現(xiàn)肝性腦病時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)給予冷流質(zhì)或禁食。
2.4.3用物的處理 用含氯消毒劑擦拭治療車及治療儀器表面；人工肝使用后浸泡于含氯消毒液中30分鐘，消毒后再毀形；濾出的血漿加“84”消毒液靜置2小時傾倒，血漿袋按醫(yī)療垃圾處理。
3討論
血漿置換是一種有效的人工肝支持療法，是當今救治重癥肝炎的重要手段。在血漿置換過程中，嚴密監(jiān)測、嚴格操作、細心護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是治療成敗的關(guān)鍵，所以護理工作起著非常重要作用，如果沒有科學的護理措施，常會有各種并發(fā)癥的發(fā)生，如不及時處理會給患者造成嚴重的后果，甚至導(dǎo)致整個治療的失敗。這項治療涉及了多方面的學科，對護理工作的要求更高，難度更大，需要護士具備高度的責任心、熟練的操作技能、嚴格的無菌觀念、豐富的臨床經(jīng)驗，同時要具備敏銳的觀察能力和判斷能力，才能保證治療過程的順利，防治并發(fā)癥，這需要傳染科護士不斷地學習，不斷地探索，不斷地積累經(jīng)驗，并以嚴謹、科學、負責的態(tài)度做好每一環(huán)節(jié)的工作，才能最大限度地降低并發(fā)癥的負面作用，提高臨床療效。