【摘要】 目的 評價腸內免疫營養對胃腸道惡性腫瘤術后免疫功能、炎癥反應、營養狀態、并發癥的影響，探討臨床推廣應用的理論依據。方法 將90例胃腸道惡性腫瘤隨機分為免疫營養組、普通營養組和對照組，術前5天和術后1、8天分別檢測多項指標。結果 (1)術后免疫營養組免疫指標明顯高于另兩組;(2)術后免疫營養組的炎性指標明顯低于另兩組;(3)術后免疫營養組的前白蛋白明顯高于另兩組;(4)術后免疫營養組的并發癥明顯低于另兩組。結論 圍手術期腸內免疫營養可在術后早期提高病人的免疫功能，減輕術后應激反應，降低術后并發癥的發生率，并縮短平均住院時間。
　　【關鍵詞】 腸內免疫營養;惡性腫瘤;圍手術期;預后
營養不良是導致術后并發癥的危險因素，因此，營養支持一直被認為是外科病人圍手術期治療的重要手段。胃腸道惡性腫瘤病人不但多伴有營養不良，而且還存在免疫抑制，針對此類病人的營養支持最好既能達到糾正營養不良又能改善其免疫狀態。本研究選擇我院2004年3～10月收治的90例胃腸道惡性腫瘤患者進行前瞻性、隨機、對照臨床研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料 90例患者年齡28～76歲，組織學證實為胃腸道惡性腫瘤，且行手術治療。術前存在不同程度地營養不良，無免疫系統、代謝系統及感染性疾病，無干擾本研究的藥物、生物及免疫治療。90例患者隨機分為免疫營養組、普通營養組和對照組3組，每組在性別、年齡、體重、疾病種類、手術方式、輸血量等方面差異均無顯著性，見表1、2。表1 90例患者一般情況(略)　 注：3組之間比較，P>0.05　表2 90例患者外科情況(略)　 注：3組之間比較，P>0.05
1.2 方法 (1)對照組圍手術期不行任何營養支持，術前常規按手術需要進半流質或流質飲食，術后常規補液，預防性使用抗生素，腸功能恢復后逐漸恢復飲食。(2)普通營養組術前5天開始連續口服普通腸內營養制劑Fresubin(瑞素，華瑞公司)1000ml/d，術后第1日起，經空腸造瘺管或鼻胃、腸管連續7天滴注Fresubin，用量及方法同免疫營養組。(3)免疫營養組術前5天開始連續口服額外添加了精氨酸(1.25g/100ml)的腸內營養制劑Supportan(瑞能，華瑞公司)，劑量為1000ml/d。術后第1日起，經空腸造瘺管或鼻胃腸管連續7天滴注Supportan加精氨酸，第1、2天用半量，熱量為14kcal/(kg?d)，含氮量為0.175g/(kg?d)，滴速為60～100ml/h。第3天開始用全量，熱量為28kcal/(kg?d)，氮量為0.35g/(kg?d)，滴速為125～150ml/h。在研究中，為使瑞素和瑞能含有相同的熱氮比，我們在瑞素中添加了蛋白質粉劑。
1.3 檢測指標 (1)術前5天、術后1、8天檢測：①體重;②肝功能;③腎功能;④血常規;⑤IgA、IgG、IgM;⑥CD3、CD4、CD8及NK細胞;⑦血糖;⑧C-反應蛋白(CRP);(2)記錄術后各種并發癥種類及出現時間;(3)記錄腹脹、腸鳴音及肛門恢復排氣時間;(4)計算各組病人平均住院日;(5)記錄腸內營養副反應：腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等。
1.4 統計學方法 用SPSS10.0統計軟件對數據進行分析處理，計數資料用頻數和百分比表示，進行t檢驗和χ2檢驗，以P<>
2 結果
2.1 腸內營養不良反應 術前兩試驗組口服腸內營養液后均無腹痛、腹瀉等不良反應。術后免疫營養組3例，普通營養組4例出現腹脹、腹痛、腹瀉、嘔吐等不適，經減慢輸注速度或對癥處理后消失。
2.2 檢測指標 見表3～6。表3 免疫及炎癥指標結果(略)　注：3組各指標之間的差異無顯著性,P>0.05　表4 免疫及炎癥指標結果(術后1天)(略)　注：3組各指標之間的差異無顯著性,P>0.05
表5 免疫及炎癥指標結果(術后8天)(略)注：與對照組比較，*P<><><><><><0.001　　表6 營養指標結果=""><><><>
2.3 預后指標 3組術后并發癥結果，見表7。嚴重并發癥指吻合口瘺、多器官功能不全綜合征等。表7 并發癥結果(略)　注：與對照組比較，*P<><>
2.4 平均住院天數 免疫營養組為(14.6±2.4)天，普通營養組為(16.2±3.6)天，對照組為(18.9±6.1)天，免疫營養組、普通營養組分別與對照組比較，P<><0.05。肛門排氣>
3 討論
消化道惡性腫瘤由于易出血和導致攝食減少，因而多伴有營養不良，同時腫瘤還可釋放免疫抑制因子而降低宿主免疫力，誘導體內抑制性細胞增多，加之圍手術期不能正常進食及手術造成的創傷和應激又可加重營養不良和免疫抑制[1]。盡管術后早期腸內免疫營養對消化道惡性腫瘤病人免疫系統和術后恢復的益處在許多研究中已被證實，但大多數研究并不能在術后1周內有效地阻止免疫抑制的發生，并且沒有觀察到術后有統計學意義的感染性并發癥發生率的下降[2～4]，說明單純術后早期腸內免疫營養對消化道惡性腫瘤病人免疫抑制和術后感染性并發癥的改善效果欠佳，因而圍手術期免疫營養就應運而生。按照藥理學作用原理，一種藥物必須達到一定的組織和血漿濃度才能發揮作用，故在術前應用免疫營養制劑可能使其有效成分在手術應激時達到其有效作用濃度，而此時機體正處在一種免疫抑制狀態的最高峰。有研究顯示，接受圍手術期腸內免疫營養的惡性腫瘤患者術后感染較對照組減少，故術后并發癥的治療費用也較低，住院天數也縮短[5～7]。
本研究中3組病人具有同質性(病種、營養不良等)，腸內免疫營養組中含有精氨酸、ω-3脂肪乳和RNA，兩試驗組手術前后均按體重采用等氮等熱量的原則進行腸內營養支持，排除了高氮、高熱量可能對試驗結果的影響。研究結果數顯示，3組病人術后的IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8、NK、淋巴細胞總數及比例等免疫指標均有所下降，說明手術創傷所致的代謝變化可加重腫瘤病人本身就存在的免疫抑制。但術后8天，免疫營養組的上述指標明顯回升(與普通營養組、對照組比較差異有顯著性)，表明圍手術期腸內免疫營養支持能在術后早期達到改善免疫功能的作用，而普通腸內營養卻不能。CRP在炎癥、手術、創傷等應激狀態下可迅速升高，它的減少說明炎癥和應激反應程度減輕。本研究中，3組CRP在術后第1天均明顯升高，差異無顯著性，但術后第8天，免疫營養組CRP下降明顯，與普通營養組、對照組比較差異有顯著性。這證實了圍手術期腸內免疫營養能減輕過度和有害的炎癥反應對機體的損害。上述機制可能是外源性補充的ω-3脂肪酸影響了花生四烯酸的代謝，減少了有免疫抑制作用的PGE2、PGI2等的產生[8]。而精氨酸、RNA通過改善氮平衡、調節IL-2的活性、影響一氧化氮(NO)的調控等來調節機體免疫功能[5,9]。
本研究中，免疫營養組和普通營養組的體重、白蛋白差異無顯著性，但在術后第8天，兩組的上述指標高于對照組，差異有顯著性(P<><><>
免疫營養組患者的術后并發癥總發生率和感染性并發癥發生率在3組中是最低的(P<><>
綜上所述，圍手術期腸內免疫營養支持可在術后早期提高胃腸道惡性腫瘤病人的免疫功能，改善營養狀況，減輕術后創傷的應激反應程度，降低術后并發癥和感染性并發癥的發生率，并能縮短平均住院時間，具有臨床可行性。