【關(guān)鍵詞】 實習(xí)護生;核心能力;因素;控制
臨床實習(xí)是護生在臨床工作中運用專業(yè)知識、技能、發(fā)展專業(yè)能力和培養(yǎng)專業(yè)態(tài)度的機會[1]，也是護生從理論走向?qū)嵺`、實現(xiàn)知識向能力轉(zhuǎn)化的過程。如何提升護生的核心能力，為護生踏入臨床一線的工作提升臨床實踐能力及綜合素質(zhì)水平打下堅實的基礎(chǔ)，也是擺在每位臨床帶教老師的嚴肅話題。護士的核心能力主要包括評判性思維能力、溝通與合作能力、臨床決策能力、實際操作能力[2]。因此每個教學(xué)醫(yī)院都十分重視臨床實習(xí)帶教工作。5年來，本科通過對175名臨床護生進行針對性的核心能力培養(yǎng)，使護士踏入臨床的見習(xí)工作期縮短，且護士觀察病情及分析問題的能力大大提升，護士的工作自信心增加，醫(yī)生及病人的滿意度大大提高。
1影響護理實習(xí)生核心能力的因素
1.1評判性思維綜合能力不足評判性思維也稱為批判性思維，是要求個體能動地、全面地分析事物各方面的因素,并在分析過程中不斷地反思自己或他人的思維,以期達到對事物的一種正確的理解或做出合理的決定[3]。評判性思維能力對護生的工作能力具有重要影響。臨床實習(xí)生剛從學(xué)校踏入臨床一線，長期受我國教育體制的影響及在課堂上較少接觸該方面的知識，在思維上習(xí)慣被動接受知識，不愿主動尋找原因及處理問題，易形成自己的習(xí)慣性思維，缺乏對臨床護理工作的興趣，發(fā)生突發(fā)事件時缺乏判斷分析問題的能力。
1.2溝通與合作能力缺乏長期以來，我國護理教育只重視護生專業(yè)素質(zhì)而忽視人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使護生的人際溝通能力現(xiàn)狀不容樂觀[4]。而在臨床護理工作中，護士需用70 %的時間與他人溝通，包括與患者及其家屬、醫(yī)生、其他護士的溝通[5]。有文獻報道，醫(yī)院的護患投訴及糾紛大部分是由于溝通不良或溝通障礙所造成的[6]。溝通能力是護士基本素質(zhì)必備之寶。由于實習(xí)護生剛踏入醫(yī)院，膽小拘束，缺乏自信，溝通意識不強，溝通技巧缺乏，常常不能主動與患者及家屬進行溝通交流。護生在學(xué)校的前期專業(yè)知識學(xué)習(xí)通常都是以個人的形式參與，制定個人奮斗目標，且在考核考評時也是以個人的名義參與，導(dǎo)致團隊意向性合作意識薄弱。在實習(xí)過程中由于受帶教老師理念的影響，臨床工作中表現(xiàn)出依耐性突出，不愿主動參與一些臨床事務(wù)，不能正確理會老師的真正意圖，不能與老師形成共同的學(xué)習(xí)目標，與老師的配合顯得有些不足，工作中很被動吃力，且收獲不多，容易引發(fā)病人及其他護士的不滿意。
1.3臨床決策能力缺乏臨床決策能力由于受臨床護理工作的特殊性，使其成為影響護理質(zhì)量的主要因素。而臨床決策能力又受諸多因素影響，如：環(huán)境因素、個人因素、情緒因素等限制[7]。病房環(huán)境對護生來講是一個全新的視野，護生在課堂上接觸的情景與真正臨床工作環(huán)境有不可變數(shù)的因素，當面對工作中錯綜復(fù)雜的情況時，往往不知所措。再加上臨床工作中病人出現(xiàn)病情變化沒有固定時間段，往往是突發(fā)的，這就要求護士在短時間內(nèi)做出決定，而恰好這是護生在課堂上沒遇到過的場景。護生的理論知識在一定程度上會影響著臨床決策能力，因為護理的諸多措施都要依賴前者的支撐，如：治療處置、護理記錄、病情觀察、搶救配合、健康教育等方面。護士每天會面對不同文化層次及相同遭遇的病人，病人的抱怨有時會影響護士的心情，而護士的心情就直接影響到臨床決策能力的準確性及全面性。
1.4動手操作能力不夠臨床操作能力是所有護士必備的能力之一。護生在校學(xué)習(xí)階段，由于課程設(shè)置的目的及教學(xué)環(huán)境的限制，大部分操作次數(shù)有限，只注重流程，忽略其有效性及成功率。其次由于教學(xué)模擬環(huán)境比較單純，護生在操作時不宜受外界干擾，而在臨床實習(xí)過程中，護生的任意操作都是在病人、家屬、帶教老師的監(jiān)督下進行，無形中增加了護生的心理壓力，影響操作的水平，導(dǎo)致操作的結(jié)果存在太多不可預(yù)料的后果。
2控制影響護生核心能力的干預(yù)措施
2.1培養(yǎng)護生的評判性思維綜合能力評判性思維能力是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ),也是護理職業(yè)能力的重要組成部分,是護理人員為患者提供安全、有效護理的保證[8] 。它貫穿于臨床工作的每個環(huán)節(jié)，也是直接決定著護理質(zhì)量的好壞。首先在病情觀察方面，帶教老師先采用床旁示范教學(xué)，從病情觀察的要點入手，羅列出優(yōu)先的觀察項目，逐一分解該項目里需重點關(guān)注的事項，分析各個觀察項目之間是否有相關(guān)聯(lián)的因素，進行匯總后決定實施方案再執(zhí)行措施。如下肢深靜脈血栓的產(chǎn)婦，在留置導(dǎo)管溶栓治療期間，出現(xiàn)了發(fā)熱、頭痛、頭暈，患者及家屬都直接考慮為感冒或產(chǎn)后的發(fā)熱所致，自服感冒退燒藥后體溫下降，仍有輕度頭痛頭暈。護士巡視病房時就簡單詢問患者有何不適，囑其注意保暖，多喝水，臥床休息即可，如病人的癥狀緩解不明顯，護士是否考慮過在溶栓治療期間，病人整個血液系統(tǒng)都處于低凝狀態(tài)，是否有腦出血的可能，這就與護士在思維方式上有很大的關(guān)系，只需要護士在病情觀察時觀察瞳孔大小和反射、肢體活動的情況，就可初步排除是否有腦出血，隨即進行相關(guān)的檢查即可確診治療，為治療贏得了時間。這就要求老師在臨床實習(xí)帶教中，對于病情觀察這方面，首先要求學(xué)生共同參與思考，鼓勵學(xué)生多提問，老師從不同側(cè)面引導(dǎo)，有意識地培養(yǎng)其分析問題的能力;其次在羅列問題時，要學(xué)會從疾病及病人入手，全面剖析存在的問題，篩選出哪些問題直接影響到病人的生命安全，再根據(jù)影響程度的大小決定首要解決的問題，直接對病人針對性有重點的護理，確保護理安全。
2.2強化護生的溝通與合作能力臨床護理工作中的溝通包括醫(yī)護溝通及護患溝通兩方面。醫(yī)護溝通不暢為造成患者醫(yī)療傷害的主要原因[9]，而護患溝通不暢往往會導(dǎo)致護患關(guān)系緊張及醫(yī)療糾紛或投訴。有資料顯示，有80 %的醫(yī)療糾紛是因為缺乏良好的護患溝通造成的[10]。為了強化護生的溝通能力，護士長在帶教老師資格認定時需強化其角色，特別是在語言溝通及專業(yè)知識表達方面;其次為帶教老師的工作能力;最后為帶教老師的教學(xué)熱情及教學(xué)實踐活動。帶教老師在整個實習(xí)過程中對學(xué)生的職業(yè)生涯起到潛移默化和引導(dǎo)的作用(見表1)。因此，在實習(xí)帶教過程中，護士長要定期對帶教老師的各種能力進行督導(dǎo)，每輪實習(xí)結(jié)束時由護生對帶教老師進行量化評分，護士長通過護生的考評成績對帶教老師進行量化評分，每學(xué)年實習(xí)結(jié)束后進行帶教老師排名，實行帶教老師帶教資格優(yōu)化制度。同時利用教學(xué)本身的特點對帶教老師也起到教學(xué)相長的目的。臨床工作中，護士長積極倡導(dǎo)學(xué)習(xí)氛圍，讓護生較快融入到科室的工作圈里，把晨交班回答問題的機會多給予護生，讓她們在簡短的1min學(xué)習(xí)過程中建立自信心，從而大膽地與患者及醫(yī)生交流。其次，科室要根據(jù)專科特點及患者的共性特點進行有關(guān)疑難溝通場景訓(xùn)練，如：股動脈(靜脈)穿刺點出現(xiàn)血腫、股動脈(靜脈)留置導(dǎo)管阻塞或滑脫;輸液外滲外漏;反復(fù)靜脈(動脈)穿刺;病人對醫(yī)療護理行為、收費清單不理解;患者發(fā)生跌倒墜床;患者對醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度投訴等。科室根據(jù)以上場景，制定出系列溝通范本，讓護生和帶教老師扮演不同的角色，供在教學(xué)及實踐工作中應(yīng)用，遇到特殊的溝通案例，可采用集體先討論后公示答案，可增加護生記憶。最后帶教老師在帶教過程中，要鼓勵護生積極參與各種形式的交接班，交接班除了涉及護護、護患之間的溝通以外，還會還涉及到醫(yī)護之間的溝通，無形中就鍛煉了護生的溝通交流能力。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會患者安全十大目標要求，即“嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑”[11]，不難看出醫(yī)護之間的有效溝通會對患者產(chǎn)生重要的影響。有研究表明，安全高效的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療團隊成員間完整的溝通與團隊合作有直接關(guān)系[9]。從本科近5年來發(fā)生的醫(yī)療不良事件和糾紛投訴中，有55%與醫(yī)護溝通不暢有關(guān)(該數(shù)據(jù)來源于科室質(zhì)量分析報告)。臨床護士由于工作繁忙，給醫(yī)生匯報病情時缺乏思考，不能將所有信息完整地報告給醫(yī)生。如護士為患者測量血壓后，報告醫(yī)生血壓低，醫(yī)生告知護士該病人本身基礎(chǔ)血壓低且合并有貧血，暫不處理，但護士并沒有把病人四肢溫度低、表情淡漠、自訴口干、心慌等癥狀告知醫(yī)生，影響了醫(yī)生及時準確地對病情作出判斷，從而在一定程度上耽誤了治療。所以醫(yī)護溝通一定要信息對等和雙向性，這樣才能組建起一支高效安全的醫(yī)療團隊，“三分治療，七分護理”這是對醫(yī)護團結(jié)協(xié)作的最好詮釋。在臨床實習(xí)帶教過程中，老師在工作中要有效與醫(yī)生溝通，同時給護生起到示范教學(xué)作用。每輪實習(xí)結(jié)束時，護士長公開征求每位護生的意見，特別強調(diào)在實習(xí)過程中，她們所遇到的溝通障礙，大家討論后護士長總結(jié)并提出應(yīng)對措施，利于護生下階段實習(xí)得更加順利。
2.3加強臨床決策能力的培養(yǎng) 臨床護理決策能力是護士臨床綜合技能的重要組成部分,也是保證提供高質(zhì)量護理服務(wù)的關(guān)鍵所在[7]。由于臨床護理工作的特殊性，臨床上呈現(xiàn)出紛繁復(fù)雜，突發(fā)事件多，環(huán)境干擾大，需要護士在第一時間做出判斷處理，這就需要決策能力。決策的正確與否和理論知識與技能儲備有一定關(guān)系[3]。臨床護理工作需要理論與實踐相結(jié)合，在給不同的患者做各種處置時，就需要護士做出不同的決策。在臨床實習(xí)帶教過程中，帶教老師首先要強調(diào)臨床決策能力在護理活動中的重要性，讓護生在思想上高度重視。主動參與患者的疾病管理;其次，讓護生逐步適應(yīng)學(xué)會護理程序來指導(dǎo)患者的護理活動，老師進行點評分析;最后鼓勵護生積極參與醫(yī)療護理查房，深入臨床一線，豐富自己的理論知識和減少與患者的溝通障礙。護士長在平時的教學(xué)督導(dǎo)中，盡量使用開放性提問及床旁教學(xué)查房，訓(xùn)練護生的臨床決策能力。鼓勵護生在平時的工作中多與老師討論一些典型的病例，積極發(fā)表自己的想法，同時做好記錄，也可鍛煉自己的思維，提高自己的臨床決策能力。表1帶教老師對護生職業(yè)的影響情況
2.4加強動手操作能力訓(xùn)練護理活動的治療處置與搶救離不開技術(shù)操作，而技術(shù)操作的絕大部分項目須經(jīng)過動手體驗，增加感性認識，才能最大限度完成該項操作，讓病人對護理活動滿意。護生在校的操作訓(xùn)練只注重流程，對病人的人文關(guān)懷及溝通效果只有在患者身上才能體現(xiàn)出效果。如：留置導(dǎo)尿，首先要告知病人如何配合插管，操作中怎樣插管疼痛會減輕，插管后注意事項告知，插管后無尿液引流出來的原因等等，這些現(xiàn)象都只有在臨床實際操作中才會遇到。因此，在臨床實習(xí)帶教過程中，帶教老師要盡量多創(chuàng)造護生動手的機會，同時做好病人配合教學(xué)的知情同意權(quán);護生入科后指定專人給護生示范臨床常見的15項操作，統(tǒng)一標準，便于帶教老師指導(dǎo)，在指導(dǎo)護生操作過程中，注意操作原則及細節(jié)指點，護生的每次操作盡量做到都點評;護生的任何操作需在帶教老師的陪同下進行，嚴格執(zhí)行放手不放眼制度，特別是在實習(xí)中后期，由于護生的很多操作較熟練，再加上帶教老師的敏銳性不高，很容易誘發(fā)護理不良事件。
3結(jié)果
不同類別人員對見習(xí)期護士滿意度評價見表2。表2不同類別人員對見習(xí)期護士滿意度評價
4小結(jié)
綜上所述，臨床護士的綜合能力受多個因素的影響。通過有意識地從思維方式、臨床決策能力、溝通合作能力等方面進行針對性培養(yǎng)，使護生在進入護士階段的工作難度系數(shù)明顯降低，自我的綜合素質(zhì)提升較快，病人、醫(yī)生、護士對其工作的認同度增加(見表2)，護士的工作熱情高漲，自信心倍增，縮短了單獨上班的工作準備期，使整個護理團隊的工作效率提高，同時也為病人提供高質(zhì)量安全的護理服務(wù)。
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