【摘要】介紹1例新生兒特重?zé)齻齻?0%TBSA，其中深二度，20%，淺二度，30%）的護(hù)理。主要內(nèi)容包括：休克期護(hù)理、燒傷創(chuàng)面的護(hù)理、靜脈輸液及其護(hù)理、疼痛護(hù)理、保護(hù)性隔離、營養(yǎng)支持及對患兒家長的心理疏導(dǎo)等。經(jīng)過23天的精心治療和護(hù)理，治愈出院。
【Key words】 Burns; Neonatal nursing
由于小兒自身缺乏保護(hù)性意識，小兒燒傷十分常見，主要為熱液燙傷，年齡多在1-4歲之間，在1歲以內(nèi)，多有大人照顧，其發(fā)生率較低；新生兒燒傷更是少有報道。因此，對新生兒燒傷的護(hù)理，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)較少。我院于2009年11月收治1例特重?zé)齻男律鷥海齻?0%TBSA，其中深二度，20%，淺二度，30%），經(jīng)過23天的精心治療和護(hù)理，治愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 臨床資料
患兒男，足月，出生后第三天因沐浴時不慎燙傷胸腹部、背部（淺Ⅱ度）；臀部、陰囊、雙下肢（深Ⅱ度）總燙傷面積達(dá)50％，在2009年11月16日于燙傷10h入院。患兒系第二胎第二產(chǎn)，胎齡39周，自然分娩，出生體重3300g。入院時患兒體溫37.2℃,心率131次/分，呼吸43次/分，血壓65/41mmHg，煩躁，哭鬧不安，面色紅潤，胸腹部，背部，雙下肢可見多處水泡及廣泛表皮脫落，皮膚潮紅，伴有滲液，臀部皮膚紅白相間，陰囊皮膚脫落。根據(jù)中國燒傷九分法中新生兒燒傷面積計算百分比，評估皮膚燙傷面積達(dá)50％，為特重度燒傷。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.33 x109/L, 中性粒細(xì)胞0.58，淋巴細(xì)胞0.37，血紅蛋白131g/L, 血小板計數(shù)77 x109/L; 血?dú)夥治觯篜H 7.359, PaCO2 36.14mmHg, PaO2 80.6mmHg, HCO3-19.8mmol/L, BE -4.5mmol/L; CPR 16mg/L; 肝功能和腎功能常規(guī)：ALT 18u/L, AST 41u/L, BUN 4.4mmol/L, Cr - 228u/L, TP 70.3g/L，ALB 41g/L，UA 174umol/L; 血培養(yǎng)：陰性；毛細(xì)血管再充盈時間3秒。
抗休克治療：患兒置于溫箱中，保護(hù)性隔離，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，予生命體征、血糖監(jiān)測，留置尿管記錄每小時尿量。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter ＰＩＣＣ），進(jìn)行休克期液體復(fù)蘇。肌注精制破傷風(fēng)抗毒素1500ü防治破傷風(fēng)；予頭孢他啶100mg/(kg.d)聯(lián)合阿莫西林/舒巴坦100mg/(kg.d)抗感染；白蛋白，丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力；奧美拉唑加小量喂養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
創(chuàng)面處理：胸腹部、背部、雙下肢創(chuàng)面首先予納米銀離子抗菌凝膠外涂，接著用無菌納米銀離子紗塊覆蓋，最后用無菌紗塊包扎；臀部、陰囊創(chuàng)面給予納米銀離子抗菌凝膠外涂和無菌納米銀離子紗塊覆蓋后暴露；腹股溝處放置無菌凡士林油紗。
治療結(jié)果：入院第8天，胸腹、背部痂皮脫落；第15天，臀部痂皮脫落；第21天，足部痂皮脫落，全身皮膚紅潤、光滑，無疤痕。住院23天痊愈出院。出院時，患兒反應(yīng)好，體溫正常，心率136次/分，呼吸42次/分，吮奶好，無嘔吐，體重3900g，胸腹部、背部、臀部、陰囊、雙下肢皮膚痂皮已全部脫落，全身皮膚紅潤、完整，四肢暖和。
2 護(hù)理
2.1 休克期護(hù)理
2.1.1 保溫 將患兒置于中性溫度的暖箱中，濕度40%～50%,以利于創(chuàng)面干燥，防止霉菌生長。
2.1.2 休克的防治 重度燒傷早期救治的重點(diǎn)是防治休克，而新生兒的休克是分秒必爭的重癥，為防止發(fā)生不可逆的病理變化，一定要盡早改善外周循環(huán)，維護(hù)心、肺功能〔1〕。患兒重度燒傷，燒傷組織毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿滲出，有效回流量減少易造成低血容量休克，因此燒傷早期主要按“晶-膠-水分交替”順序的輸液原則補(bǔ)液治療防治休克。輸液總量：第一個24 h總量：燒傷面積×體重×2.0 ml。10%葡萄糖液100 ml/（kg·d）～150 ml/（kg·d）。第二個24 h總量：燒傷面積×體重×1.0 ml。10%葡萄糖液100 ml/（kg·d）～150 ml/（kg·d）。入院后前8 h補(bǔ)入總量的一半，后16 h補(bǔ)入其余一半。晶膠水按2：1：1 比例配制，使輸入的膠體、晶體及水分更符合新生兒的生理特點(diǎn)；輸液順序?yàn)榫Аz—水交替進(jìn)行。其中，晶體溶液為生理鹽水40ml+5%碳酸氫鈉5ml+5%葡萄糖15ml；膠體溶液為AB型Rh（+）血漿30ml；水為10%葡萄糖30ml。用輸液泵按15ml/h的速度恒速輸人體內(nèi)。
2.1.3 嚴(yán)密觀察病情 患兒是出生三天的新生兒，燙傷面積50％，在體液滲出期容易出現(xiàn)休克，因此觀察病情十分重要。我們安排了專人護(hù)理該患兒。每2～4h測量患兒的體溫，使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒心率、呼吸、血壓、血氧飽和度；密切觀察患兒反應(yīng)、哭聲、吮奶、有無嘔吐、創(chuàng)面周圍顏色以及有無腫脹、毛細(xì)血管再充盈時間；留置尿管監(jiān)測尿量、尿色、尿速等，若尿量﹤2ml/h/kg及時處理并實(shí)時記錄。用特制的長條棉布卷緊貼患兒身體圍成巢形（nest），在身體周圍起支撐及保護(hù)作用，使患兒具有舒適及安全感。另外使用“鳥巢”環(huán)繞患兒，讓其頭在中線位、避免頭頸部過度仰伸和屈曲，可確保呼吸道通暢。見下圖：
香港
2.2 燒傷創(chuàng)面的護(hù)理
患兒胸腹部，背部，雙下肢創(chuàng)面予抗菌的復(fù)合納米銀凝膠外涂、無菌納米銀
紗塊覆蓋后予無菌紗塊包扎，隔日更換敷料〔2〕；臀部、陰囊創(chuàng)面予納米銀抗菌凝膠外涂、無菌納米銀紗塊覆蓋后予暴露；腹股溝處放置無菌凡士林油紗，防止粘連；每次大便后臀部用無菌生理鹽水清洗。如敷料滲液多，潮濕污染時，隨時更換〔3〕。脫落的皮屑及時清理，每天更換床單。給予２h翻身１次，以俯臥位、左、右側(cè)臥位為主，避免臀部創(chuàng)面局部長期受壓。在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適當(dāng)增加俯臥位時間，促進(jìn)臀部創(chuàng)面愈合。另外，俯臥位可改善氧合及減少肺內(nèi)分流，促進(jìn)通氣及換氣功能〔4〕；且足月兒俯臥位與左、右側(cè)臥位及仰臥位相比 , 胃食管反流發(fā)生顯著減少〔5〕。但同時應(yīng)注意的是：俯臥位較非俯臥位睡眠時，身體運(yùn)動的自由性及面部的暴露減少，易誘導(dǎo)嬰兒猝死綜合征（SIDS）的發(fā)生，因此患兒采用俯臥位時必須在專人看護(hù)時進(jìn)行。
2.3 靜脈輸液及其護(hù)理
患兒重度燙傷，煩躁不安，且雙下肢燙傷為深Ⅱ度，可供選擇的血管較少。入院后立即采用右貴要靜脈ＰＩＣＣ，穿刺成功后在穿刺點(diǎn)處放置一塊約2cm x 2cm大小的紗塊再加以3 Ｍ透明敷貼，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況，２４h更換透明敷貼，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕隨時更換〔6〕。
2.4 疼痛管理
患兒重度燙傷后大聲哭鬧，煩躁，雙上肢揮動（快速的伸展，屈曲），雙下肢屈曲；按新生兒疼痛評分：5分（最高分7分），感覺劇痛〔7〕。鼻導(dǎo)管低流量吸氧（氧流量0.5L/min），進(jìn)行各種操作時動作要輕柔，如翻身時小心管道被牽拉、扭曲等〔8〕。提供特制的鳥巢在身體周圍起支撐及保護(hù)作用，用柔軟小毛巾折迭放置在兩腿間；保持患兒肌張力和生理性屈曲的發(fā)展的同時，讓患兒感覺安全，舒適。減少對患兒的操作（minimal handling），減少外界環(huán)境對患兒的不良刺激，如：將聲音控制在65分貝以下、使用柔和的光線。給予安撫奶嘴，提供非進(jìn)食性吸吮。經(jīng)右貴要靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（ ＰＩＣＣ），減少反復(fù)穿刺造成的疼痛刺激。
2.5 保護(hù)性隔離
將患兒置于中性溫度的暖箱中，予鳥巢環(huán)繞增加舒適。每天暖箱內(nèi)、外面用含有效氯500mg/L消毒劑溶液擦拭消毒，每周更換鳥巢、暖箱并進(jìn)行徹底消毒。患兒使用所一切布類均進(jìn)行高壓滅菌消毒；血壓袖帶、聽診器、體溫表專人使用，定時消毒。病房每天用空氣凈化器凈化消毒3次，每次2小時。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理操作時穿隔離衣、戴口罩、戴無菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。各種治療護(hù)理集中進(jìn)行，家屬只可在探視走廊通過玻璃窗進(jìn)行探視。
2.6 營養(yǎng)支持
入院后予小量喂奶:50ml/次，每2-3h 1次。每次喂奶后30min內(nèi)予頭高足低臥位，抬高床頭30度。每天根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，及時補(bǔ)充白蛋白、丙種球蛋白，增強(qiáng)患兒機(jī)體抵抗力，保持水、電解質(zhì)平衡。三天后逐漸增加奶量，不足生理需要量遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)給。第七天患兒精神、反應(yīng)好，呼吸平順，吸吮有力，毛細(xì)血管再充盈時間少于２秒，給予按需喂奶。患兒燙傷面積達(dá)50％，有潛在應(yīng)激性潰瘍的危險，給予奧米拉唑預(yù)防。
2.7 患兒家長的心理疏導(dǎo)
新生兒燙傷極為罕見，患兒皮膚完整性嚴(yán)重受損，父母缺乏心理準(zhǔn)備，產(chǎn)生恐懼、焦慮感，并擔(dān)心并發(fā)癥、創(chuàng)面康復(fù)等問題。針對以上問題，護(hù)士在每次的探視中，主動與家屬溝通，給予信息支持、鼓勵、安慰，并請燒傷科專家詳細(xì)講解本病的相關(guān)知識，說明只要經(jīng)過精心治療護(hù)理，燙傷創(chuàng)面一般21～28d可以修復(fù)。當(dāng)家屬看到專業(yè)護(hù)士每天都在患兒身邊細(xì)心照顧，且燙傷創(chuàng)面逐漸修復(fù)時，家屬情緒也慢慢平靜。出院前專科護(hù)士對出院后患兒康復(fù)期預(yù)防摩擦性疤痕增生的居家照顧作了詳細(xì)宣教：使用溫和的潤膚油，使用柔軟的棉質(zhì)尿布并及時更換。家屬能認(rèn)真聽取，主動表示依從。
3. 小結(jié)
資料顯示，１歲以內(nèi)燒傷僅為5.21%〔9〕。新生兒燒傷較少見，通過此例患兒的護(hù)理使我們充分認(rèn)識到該病病程發(fā)展迅速，疾病早期及時采用ＰＩＣＣ靜脈輸液，保證足夠的液體量，做好燒傷創(chuàng)面的護(hù)理，做好疼痛管理, 嚴(yán)密觀察病情，保護(hù)性隔離，合理地使用抗生素，預(yù)防全身性感染，營養(yǎng)支持和對患兒家長的心理疏導(dǎo)等，是完成患兒長期治療、成功護(hù)理實(shí)施搶救患兒生命的保證。完善的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作，以及醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，使得該患兒得到很好照護(hù)，患兒的病情穩(wěn)定并逐漸痊愈出院。康復(fù)期定期復(fù)診，做好家庭護(hù)理避免疤痕增生，患兒才有更好的生存質(zhì)量。
另外，患兒是洗澡時不慎燙傷的，給患兒及家屬帶來身心和精神上的痛苦，所以在臨床護(hù)理工作中應(yīng)引以為戒。對于發(fā)生新生兒燙傷的基層醫(yī)院要及時進(jìn)行根本原因分析，可以通過改善恒溫出水裝置，增加護(hù)士注意力，改進(jìn)新生兒沐浴流程，增設(shè)沐浴水溫和防燙傷的警示標(biāo)志等等來避免同類事件再次發(fā)生。這個案顯示護(hù)理風(fēng)險是護(hù)理實(shí)踐中客觀存在的一種具有不確定性、損害性事件，當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理安全事件要及時主動報告，不要被家屬發(fā)現(xiàn)才報告，才能及時處理，從而有效降低對患兒的損害；減少對醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的影響。
致謝 本病例護(hù)理過程中有幸得到新生兒科主任張又祥先生，燒傷科博士張濤先生和創(chuàng)傷護(hù)理組專科護(hù)士羅小青女士的大力支持和指導(dǎo)，在此特表衷心的感謝！
作者單位 510180 廣州市第一人民醫(yī)院
黃笑群 （1972－），女，本科，主管護(hù)師，P&NICU專科護(hù)士E－mail: alice_hxq @tom.com
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