【摘要】 對危重癥患者給予鎮靜劑和鎮痛劑治療，已成為重癥醫學的一項常規治療手段。在對患者實施鎮靜、鎮痛的過程中，監護護士必須了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用，評估用藥效果，加強生命體征、氣道、皮膚等臨床監護治療及心理護理。
【關鍵詞】 危重癥患者; 藥物鎮靜;鎮痛治療; 護理觀察
鎮靜、鎮痛治療是特指應用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預防病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。ICU內藥物鎮痛、鎮靜治療可以協助危重癥患者克服焦慮、緊張、恐懼、不安等不適心理狀態以及軀體疾病和手術切口疼痛，使患者不感知或遺忘其危重階段多種痛苦，同時還是搶救危重癥患者必備步驟[1]。在對患者實施藥物鎮靜、鎮痛時，應明確患者產生疼痛和焦慮激惹的原因，了解鎮靜、鎮痛藥的藥理作用、副作用，加強臨床監護治療及心理護理。
1 使用鎮靜劑和鎮痛的目的
(1)降低氧耗量和代謝率，減輕缺血再灌注損傷。(2)減輕或緩解患者疼痛，消除心理恐懼，改善睡眠，提高患者的舒適程度和安全感。(3)保證治療措施的實施，降低并發癥和意外的發生。
2 常用鎮靜、鎮痛劑選擇
(1)咪達唑侖：一種強效水溶性的苯二氮艸 卓類藥物。起效快，維持時間短，清醒相對較快，具有明顯的鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用。適用于治療急性煩躁和短期鎮靜的病人。(2)異丙酚：一種新型的靜脈麻醉藥。臨床應用劑型為水溶性乳劑。中心靜脈單獨給藥，起效快，時效短，蘇醒快，無蓄積，用藥時注意有無呼吸抑制。(3)鹽酸嗎啡：起效迅速，效果好，可控性強。但對低血容量病人易引起低血壓。使用大量嗎啡可引起組胺釋放，導致低血壓和其他副作用。以下情況不宜使用：①支氣管哮喘;②上呼吸道梗阻;③顱內高壓和顱內占位性病變;④嚴重肝功能障礙;⑤待產婦;⑥一歲以內幼兒[1]。(4)哌替啶：鎮靜催眠及解除平滑肌痙攣的作用。(5)枸櫞酸芬太尼：人工合成的強效麻醉性鎮痛藥。鎮痛作用機制與嗎啡相似，本品作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應。
3 鎮靜水平的監測及疼痛評估
3.1 鎮靜效果監測
Ramsay評分是臨床應用最廣泛的鎮靜評分標準[2]。分為6級，分別反映病人的3個清醒和3個睡眠狀態。Ramsay鎮靜指數通常認為鎮靜指數2和3為理想的鎮靜水平，其表現為病人自覺舒適并且表現合作，對呼吸有反應。如能維持這一鎮靜水平，在中止鎮靜劑治療后，鎮靜時間的延長和呼吸抑制的可能性就會減少。見表1。表1 鎮靜評分標準
3.2 疼痛評估
ICU內患者疼痛評估只要依靠主觀指標。包括疼痛部位、特點，加重、減輕因素和強度。常用評估方法有：(1)體表面積評分法;(2)數字評定量表法;(3)面部表情量表法;(4)語言評分量表法。疼痛評估最可靠方法來源于患者主述。
4 使用鎮靜、鎮痛藥物時的觀察和護理
4.1 加強宣教
重視患者有關疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮靜劑或鎮痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環系統無明顯影響，對術后切口的愈合也無影響。在醫生指導下合理應用鎮靜劑和鎮痛劑，為患者提供滿意的鎮靜、鎮痛效果，同時也要減少患者對鎮靜劑或鎮痛劑的依賴。
4.2 減少刺激，提高ICU病人睡眠質量
在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙，多數病人認為其他人的談話、工作人員的各種活動產生的噪音，呼吸機、監護儀、空氣壓縮機等儀器發出的噪音，機械通氣、人工氣道吸痰、留置胃管尿管及靜脈注射等操作均可導致患者睡眠缺乏。因此，護士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質量。比如：營造一個良好的休息環境，燈光柔和，避免儀器設備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時，應選擇適宜的時間段，集中進行操作。注意觀察和排除持續刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。
4.3 嚴密監測
鎮靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應嚴格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~60min記錄1次。使用中每日執行喚醒策略，進行評估和相關治療護理，停藥后注意藥物的反跳作用。
4.3.1 中樞神經系統
病人在鎮靜、鎮痛過程中應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚。發現異常及時匯報醫生予以相應處理。
4.3.2 呼吸系統
力月西、嗎啡、異丙酚可產生呼吸抑制作用，給藥過程中應密切觀察病人呼吸的頻率、節律、幅度、聲響等。定時查血氣，了解有無缺氧和CO2潴留。當呼吸頻率<10次/min，胸廓運動變淺，SpO2降低，應暫停鎮靜劑使用。帶氣管插管的病人在鎮靜狀態時應做好氣管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脫出，定時測量氣管插管與門齒間的距離，并做好記錄。寸帶固定氣管插管不宜過緊，以防管腔變形。質地較軟的插管要用牙墊固定，防止扭曲、打折。深度鎮靜患者的呼吸道纖毛運動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機會，所以護士要重視保持氣道的通暢，軟水枕置于病人頸肩部，頭稍后仰，加強呼吸道的溫濕化，及時清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰。
4.3.3 循環系統
鎮靜治療對循環功能的影響主要表現為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導致低血壓的重要因素。鎮靜治療期間應嚴密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時根據病人鎮靜效果和血流動力學變化調整給藥速度，適當進行液體復蘇。
4.4 控制好劑量及注射時間
嚴格按醫囑給予病人合適的劑量，結合病人的實際為病人提供個性化的鎮痛護理。
4.5 嚴格無菌操作
應用微量泵靜注鎮靜、鎮痛藥時，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。
4.6 皮膚
鎮靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應防止褥瘡的發生。放置氣墊床，注意檢查耳廓、枕部、骶尾部等易受壓部位皮膚的完整性。保持床單位平整無皺褶，清潔干燥，無渣屑。抬、翻患者時動作要輕、穩，避免拖拉。在病情允許的情況下，每2~4h給患者翻身1次，避免局部長期受壓。
4.7 心理護理
ICU患者由于病情危重，身體已處于應激狀態，又與外界隔離，與家人交流減少，擔心自己病情惡化、不能恢復，常常會產生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時期，加強護患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進行鎮靜或鎮痛治療前應與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負擔，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項治療和監測的順利進行，同時，讓患者家屬也感到給病人應用鎮靜、鎮痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。
5 小結
國際上已經把對疼痛的監測作為第五大生命體征，危重癥患者對鎮靜、鎮痛的需求也越來越引起醫務工作者的重視。國外學者調查表明[2]：離開ICU患者中50%保留對ICU經歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹，因此，我們在治療、護理病人過程中必須仔細觀察病情和各項監測指標，注意鎮靜水平調整，認真調節藥物劑量和注射速度，避免藥物毒副作用和藥物過量、藥物蓄積，使鎮靜鎮痛劑在臨床中的應用恰到好處，減輕或消除病人的痛苦和恐懼感，使他們不感知或遺忘其危重階段的多種痛苦。
【參考文獻】
1 王珍.ICU危重癥患者鎮靜鎮痛的護理觀察.現代護理,2008，19：111-112.
2 陸蓉.ICU非機械通氣患者持續鎮痛鎮靜的臨床觀察和護理.護士進修雜志,2008：12.