一、臨床路徑的概念

臨床路徑（Clinical Pathway）是指由醫生、護士和其他人員對一定的診斷和手術作出最適當的、有順序的和有時間性的照護計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的照護品質。另外，Spath（1994）定義是：CP是醫療小組共同合作，提供最好的患者管理方法。CP橫軸為時間，縱軸是設計的護理項目。（護士單獨搞臨床路徑或大夫單獨搞臨床路徑都不行，必須是醫護及輔助人員共同來搞）

二、CP的國際背景與起源

路徑的概念起源于20世紀70年代的建筑與工程工業(如人造衛星、火箭的發射)。80年代初，美國政府為了縮減醫療費用、提供高效率的優質服務，考慮在醫院開展路徑管理。1985年美國波士頓的新英格蘭醫療中心（New England Medical Center）率先開始實行臨床路徑（clinical pathway）。

三、CP的現狀

在美國，臨床路徑的產生和發展經歷了將近20年的時間，由于實行臨床路徑能確實有效的控制醫療費用及改善醫療品質，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應用于各級各類健康服務機構。二十世紀九十年代以來，在英國、澳大利亞等發達國家的應用也逐漸增加。然而在發展中國家和亞洲諸國中臨床路徑還只是零星開展。臺灣在幾年前推行了健康保險制度，住院費用是案例計酬，醫療機構要在市場經濟的競爭中得到生存，就需要提高醫院的運營效率，減少資源的浪費，維持優秀的照顧品質。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，有3-4的時間了；日本已經開展了2-3年，新加坡也開使運用了這個服務模式，并都取得了很好的效果。

四、CP的內容

臨床路徑的內容根據不同的疾病、不同的手術、不同醫院、病房、醫生和不同的專業人員而有不同的服務項目內容。但一般應包括預期效果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內容。較先進的臨床路徑里都包括了“預期結果”這項目。預期結果是整個計劃的目標，不可忽視。（如圖一）

五、整體護理與臨床路徑的關系

整體護理是一種護理理念，是以現代護理觀為指導，以護理程序為核心，將臨床護理及護理管理的各個環節系統的工作模式。臨床路徑是醫療、護理同時進行，在整體思想觀念的指導下，對特定的診斷和手術作出最恰當的有順序和時間性的照顧計劃，無論是醫生、護士還是其他人員都依此計劃為病人提供服務，他所發揮的是一種團隊精神。六、CP的實施步驟

⒈準備階段：

⑴院長召集各科室主任討論推展的可行性

臨床路徑作為一種新的臨床服務模式要進入醫院，必須首先讓參與人員有一個清楚的認識，所以醫院的院長首先要召集各科室主任開會研究，以便于大家對臨床路徑有充分的了解，從而能夠更好的明白各自科室的責任，并能了解各科室的實際困難與需要。

⑵選擇臨床路徑

病人的來源會影響到臨床路徑的實施，因此臨床路徑的病種選擇，需要考慮到以下幾點：

①醫院的特長；

②醫生的興趣；

③已經開展的臨床路徑的醫院的結果與經驗；

④付費者的承受能力；

⑤整體護理的開展情況；

⑥系統化貫徹護理程序的情況；

⑦護理人員實施護理程序的能力以及對預防結果的理解等；

⑧參與人員的素質；

⑨即專業水平和溝通協調能力等。

⑶推行臨床路徑的人員組成及其職責

①成立臨床路徑管理委員會；

②成員包括院長；

③院長助理、醫療質量管理小組、醫務處、護理部、臨床科室、輔助科室及行政后勤等科室的負責人等。

⑷確立人員職責

A：實施臨床路徑時醫生的職責是

    決定病人進入或退出臨床路徑；

    執行臨床路徑表上的治療項目；

    評估進度；

    分析變異。

B：實施臨床路徑時護士的職責是

    病人入院后立即通知個案管理者；

    執行臨床路徑表上的護理項目；

③有變異時及時與醫生討論。

④同時應確立臨床路徑管理委員會、總務處、藥劑科、物價組等職責。

⒉取得參與人員同意與支持，選擇開展路徑的團隊人員

⑴科室建立臨床路徑的實踐小組 。

⑵ 人員包括：科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、主管護師和護理小組長或個案管理者。

⑶人員分工：制定出每個人的具體任務。如：主治醫師負責收集和統計病人住院期間治療情況、住院天數等；護士運用護理程序收集和統計通過護理手段促進或延緩病人康復的因素等。

⒊計劃收集資料的過程和方法

在科主任的領導下醫護人員共同商討對本科疾病要建立的臨床路徑。設計如何去收集資料、如何分析和運用收集的研究資料，然后選擇路徑的結構。

⑴收集資料需要多專業合作

⑵收集資料的范圍

收集自己機構或病房內，近幾年內，有關此病種的平均住院日；收集此病種的一般用藥、檢驗、治療等常規；收集此病種每日護理的實踐情況、預期結果和并發癥的情況；分析對此病種每日照顧的過程、護理計劃和記錄，以及意外情況；查找國內外有關此病種的最近資料，收集相關的研究結果，提供制定臨床路徑內容的參考；各專業人員整理所收集的相關資料，并分析、總結和參與制作小組的決策。

⒋建立要推行的手術或疾病的臨床路徑

實施過程

1.路徑內容及表格制定

在臨床路徑的實施過程中，對臨床路徑的設計內容和表格的框架，如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估。本手冊的最后部分，有美國和臺灣的臨床路徑實例。怎么設計最合適，要依據各醫院、病房與病種的不同來討論和設計。

2.制定標準化醫囑

所謂標準化醫囑，是指依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種、基本的、必要的、常規的醫囑，如治療、用藥等等。這標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。使之相對全面化、程序化，并相對固定，方便明確臨床路徑的進行。

3.設定電腦套裝檢驗單

臨床路徑是控制品質與經費的工作模式。因此在臨床路徑的實施過程中，應將某病種某日所需要做的檢驗單一并輸入電腦中，即套裝化，方便明確臨床路徑的進行，避免漏檢或多檢的發生，達到控制服務品質與經費的目的。

4.各部門的教育宣傳

臨床路徑是多種專業人員合作的工作模式。因此，在實施臨床路徑之前應舉辦說明會，對各專業人員進行說明，使醫生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，通過溝通協調以達成共識。還要向社會、病人和家屬說明所開展的現代化服務的目的和相關內容。

5.試行臨床路徑

通過試行可對臨床路徑進行檢測，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出一個相對完善、合理、并切實可行的臨床路徑。

6.實施結果的評估與評價

臨床路徑是由一組專業人員為病人提供的，以減少康復的延遲及資源的浪費以及提供服務品質，使病人獲得最佳的照顧的服務方法。因此在對臨床路徑進行結果評估和評價時，應包括以下項目：

住院天數；

醫療費用，病人的平均住院成本；

照顧品質/臨床結果；

病人/家屬的滿意度；

工作人員的滿意度；

資源的使用；

病人的并發癥發生率；

病人再住院率。

7.修正與改良

臨床路徑的宗旨是為患者提供最佳的照顧，因此每一次每一種疾病的臨床路徑實施后，都應根據對其評價的結果，及時加以修改和補充。

8.追蹤與評價

除了對臨床路徑的預期結果，需要不斷監測和評價外，臨床路經應隨著醫學與社會的發展，不斷地發展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷的追蹤與評價。

（四）變異處理

1.變異的定義：變異是假設的標準臨床路經與實際過程出現了偏離，與任何預期的決定相比有所變化的稱為變異。

2.變異的分類：實施臨床路徑時有時會產生變異，即任何不同于臨床路徑的偏差。變異有正負之分，負變異是指計劃好的活動沒有進行（或結果沒有產生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結果提前進行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。變異可分為病人/家庭的變異、醫院/系統的變異、臨床工作者/服務提供者的變異。

3.應對變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄單上記錄與病人有關的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發生率是多少，是否應該修改臨床路徑等。

臨床路徑是一種新的醫院管理模式，它可以提高醫院的運行效率，改善醫護質量，降低醫療費用，因此許多發達國家已廣泛采用。隨著我國醫療保險制度的進行，臨床路徑也將被認識和推廣。