重癥監護病房(ICU)住院患者由于需要長期輸液、輸入血制品、接受靜脈營養治療等，外周反復靜脈穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外藥物及高滲液體等可能對血管的破壞造成外周血管穿刺困難，此時中心靜脈置管是較好地選擇。我科近年來對多例病人應用中心靜脈置管，取得良好效果，現將護理體會做一簡要報告。

　　1 臨床資料

　　2008年1月-2010年3月，我科應用中心靜脈置管病例120例，其中男66例，女54例;年齡35～85歲，平均年齡65歲，均為外周靜脈穿刺困難或者需要長期靜脈輸液及營養治療患者。其中多數采用頸內靜脈或鎖骨下中心靜脈穿刺置管，少數上述靜脈穿刺困難患者采用股靜脈穿刺置管。導管留置時間最短7天，最長放置30天。其中2例在導管留置過程中出現導管堵塞，2例導管脫出，其余均保存導管至患者出院，另外有5例導管穿刺局部出現紅腫，給予換藥處理后消失，未出現其他并發癥。

　　2 護理體會

　　2.1 防止導管堵塞 導管堵塞是中心靜脈置管較常見的并發癥, 置管時間越長, 堵塞的可能性越大。導管堵塞主要由兩方面因素所致：一是由于輸注高價營養液后導管沖洗不徹底、導管內遺留物殘存;二是由于導管打折扭曲、輸液速度過慢等原因導致血液反流至導管內、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預防措施主要有：(1)輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導管內回血凝固，導致堵管。(2)掌握正確的封管技術：每天液體輸完后，應采用正壓封管法封管，即用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，邊推注邊退出針頭，使封管液充滿整個管腔。(3)每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管，起到清潔導管內壁作用。(4)自中心靜脈導管采血非常便捷，但采血后，一定用生理鹽水徹底沖管，以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內。(5)做好管道日常維護，每班交接病人導管的長度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現輸液不暢或導管阻塞時，應先檢查是否輸液管及導管打折，或導管部分脫出，用注射器回抽若仍不通暢，則拔管。應避免硬性沖洗導管，造成導管內血栓被過多地注入右心系統，導致肺梗塞，甚至腦梗死，危及生命。

　　2.2 預防感染 中心靜脈置管感染是引起醫院感染的重要途徑。導致中心靜脈導管感染的相關因素主要有: 病人自身因素、插管部位周圍皮膚細菌移位生長、導管因素、治療過程被污染、敷料特性等, 但來自皮膚的致病菌是感染的重要來源。污染的細菌要經皮膚沿導管通道移行至導管尖端并容易釋放入血管造成菌血癥或膿血癥。在應用深靜脈置管的過程中，要將消毒隔離工作和無菌操作列為護理的重點。護理人員在護理時應加強換藥，每天用碘伏消毒導管入口處及周圍皮膚并更換敷料，同時注意清除穿刺點、固定縫合處及皮膚上的異物，保持局部清潔干燥，出現潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常，及時更換。外部導管及肝素帽用無菌紗布包裹，固定于胸壁上。達到治療目的后，應及時拔除靜脈導管，因導管留置時間過長，可能增加局部或全身感染的機會，另外各連接處也應常規消毒。

　　2.3 防止導管脫出 導管的完全脫出，可引起大量的失血, 嚴重者可導致患者的休克。臨床上導管脫出常見于患者自行拔管、導管與皮膚縫線斷開、封管或更換敷貼時操作不當而致。一般情況下，只要加強臨床護理和導管的管理, 就可以避免導管脫落。 (1)敷貼更換，每天更換敷貼，用碘伏棉球消毒穿刺部位及縫線位置2次，待干后將露在體外的導管盤成“U”型，再以自粘性敷貼固定。(2)連接輸液器后，輸注的液體不能掛太高或太遠，要保證輸液管有一段適合患者活動的長度，以免因牽拉過度導致縫線斷開而致脫管。(3)注意觀察固定縫線是否斷開，必要時重新縫線固定。(4)對神志清楚患者做好宣教工作，囑患者在活動或更衣時要小心，以免不慎將導管拉出;對神志不清患者給予保護性約束，防止自行拔管。

　　2.4 防止局部血腫形成 局部血腫可能因誤穿動脈、反復局部穿刺損傷血管或者置管后患者局部反復運動造成出血所引起。靜脈穿刺過程中，誤穿動脈時有發生。誤穿動脈，因壓力大，會出現回血并自穿刺針尾部溢出，或呈噴射狀，應立即拔出穿刺針，局部壓迫5～10min。誤穿動脈或因穿刺困難多次反復穿刺所引起的血腫，如處理不及時，可引起局部巨大血腫，壓迫臨近器官或組織，嚴重者造成生命危險。本組病例中，有多例誤穿動脈，局部壓迫后，均無嚴重血腫發生。