南京市高淳縣人民醫院護理部 居福美 211300
摘要
目的：表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用，簡化并規范臨床護理記錄書寫，減輕臨床護士書寫護理文件的負擔，體現“以病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，提高臨床護理質量和服務水平。方法：在遵循相關法律、法規和規范的基本要求下，將一般護理記錄單設計成各專科護理表格，表格項目包括一般項目和各專科常見并帶有共性的觀察項目、健康教育、護理措施、效果評價等，表頭項目中共性并常見的內容做成模板選擇項，根據需要點擊進入相應的項目內。結論：表格式一般護理記錄單電子版設計科學，記錄客觀、簡明、易懂、節時，醫生查詢方便，提高了書寫質量。
關鍵詞： 表格式 護理記錄 電子版
我院是江蘇省首批創建基本現代化醫院的二級醫院，2007年通過了江蘇省基本現代化醫院的驗收。醫院全面實施了信息化管理，醫院HIS、LIS、PACS系統自動嵌入，具有檢索、查找、統計、資源共享等功能。電子病歷于2007年3月運行至今，2008年根據省衛生廳《關于推行表格式護理文件的實施意見》要求，將一般護理記錄單改為表格式一般護理記錄。于是，我院在電子護理記錄的基礎上將一般護理記錄單設計為各專科表格式一般護理記錄單，經過省衛生廳、市衛生局領導及市護理質量控制專家來院現場審核，已在全院全面推廣應用。目前是南京市唯一一家實施表格式一般護理記錄單電子版的醫療機構。現將表格式一般護理記錄單電子版的設計與應用介紹如下：
1. 電子版表格式一般護理記錄單的設計
1.1.表格式一般護理記錄單電子版就是將一般護理記錄單設計成各專科護理表格，我院共設計了手術科室一般護理記錄單、非手術科室一般護理記錄單、婦科一般護理記錄單、兒科一般護理記錄單、兒科新生兒一般護理記錄單、產科產前及產后一般護理記錄單、新生兒觀察記錄單8種表格。表格項目欄列專科常見并帶有共性的觀察項目、健康教育、護理措施、效果評價等。原先護士要在護理病歷上逐一書寫的一般情況、專科癥狀及護理、治療、健康教育、特殊病情觀察措施效果等內容全部表格化。各專科常見并帶有共性的內容制作模板，采用選擇式記錄(如“健康教育”一欄，會出現“入院介紹、飲食指導、藥物指導、檢查指導、安全指導、活動與康復指導、心理指導、術前指導、術后指導、出院指導”若干選項供選擇)，護士只要在護理記錄單上相應的表格項目內點擊下拉框，需要的內容即進入相應的欄內，部分特殊情況則自行輸入文字描述。
例：婦科一般護理記錄單：
高淳縣人民醫院
婦科一般護理記錄單（表格式）
姓名： 病區： 床號： 住院號： 診斷：
日期 | 時間 | 血壓 mmHg | Spo2 % | 健康 教育 | 疼痛 | 陰道 流血 | 切口 敷料 | 導尿 管 | 引流 管 | 腸功 能 情況 | 基礎 護理 | 措施 | 病情評估及 其他 | 簽名 |
| | 130/80 | 98 | 術后 指導 | 輕微 | | 干燥 | 通暢 | | | 皮膚 護理 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
健康教育： 入院介紹 、飲食指導 、用藥指導、檢查指導 、安全指導 、活動與康復指導
心理指導 、術前指導 、術后指導 、出院指導
疼 痛：無、輕微、劇烈
措 施：心理疏導、舒適體位、點擊鎮痛泵、使用止痛藥
陰道流血：無、量（ml）、鮮紅、暗紅
措 施：臥床休息、匯報醫生
切口敷料：干燥、滲液、滲血、匯報醫生
導 尿 管：通暢、受壓、滑脫、拔管
排尿情況：已解、未解、不暢
措 施：及時解決、報告醫生
引 流 管：通暢、扭曲、滑脫、及時處理、匯報醫生
引流量（ml）、鮮紅、暗紅
腸功能情況：腹軟、腹脹、未排氣、排氣
措 施：下床活動、肛管排氣、開塞露肛注、遵醫囑用藥
基礎護理： 口腔護理、皮膚護理、會陰護理、功能鍛煉、翻身拍背
1.2. 打開病人的電子病歷，表格式一般護理記錄單楣欄上病人的基本信息即自動生成，如姓名、科別、病區、床號、住院號、診斷等。
1.3. 表格式護理記錄單的使用需要有相應的支撐內容，各病區制作了服務手冊，內容有入院指南、專科介紹、飲食指導、各種檢查指導、各專科疾病健康指導，出院指導等，放在病室內，病人及家屬隨時可查看。做到記錄內容有據可查。
1.4. 具有實時動態記錄，隨時完善與打印的功能。提供嵌入套打、整頁打印等多種打印方式，根據實際情況自由選擇。
1.5簽名與痕跡保留 運用工號與密碼進入，完成記錄后簽名自動生成。同時、實習生、試用期護士書寫的護理記錄按要求實施冠簽名。并保留所有的修改痕跡及詳細信息。
2 表格式一般護理記錄電子版的優點
2.1護理記錄清晰，一目了然
表格式一般護理記錄單電子版記錄內容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于醫護人員在短時間內了解病人病情，使整個醫療護理工作更加方便快捷。
避免了填寫數字或符號查看時需核對下面的數字或符號所代表的內容，同時，避免因符號書寫錯誤造成記錄內容的錯誤。
2.2體現專科護理特點
表頭項目為各專科常用及共性的觀察及護理措施內容，下拉框中可提供大量可選擇的護理措施、健康教育等內容，杜絕了對疾病觀察及護理措施的遺漏。 對年輕護士起到良好的引導作用。
2.3體現個性化護理的特點：
本系統軟件在健康教育、護理措施等欄目中可補充輸入內容，對同一疾病的不同病人可采取不同的護理措施及宣教內容，充分體現了個性化護理的特點。
2.4縮短了護理記錄的書寫時間，提高了護理記錄的書寫質量
護理記錄庫可提供大量的可選擇的護理措施，健康指導內容等，護理記錄只需進行選項即可自動生成記錄內容，給臨床工作帶來了極大的方便。解決了書寫中字跡不整、涂改較多、格式不一、內容不全等護理病歷書寫質量問題；
2.5查詢方便，利于信息交流
當醫護人員要了解病人資料時，只需輸入病人姓名或住院號，即可獲得病人的全部資料。
2.6有利于護理管理上的質量控制
計算機對每份病歷實時監控，科室質量控制小組及護理部定期或隨時從網上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題及時反饋意見，及時修改，確保了護理病歷質量。同時，通過上下共同努力，規范了護理人員的行為。
2.7提高了專科護理質量。
各病區專科疾病健康指導的制訂，不但節約了護士書寫的時間，而且達到了事半功倍的宣教效果。
2.8護士以自己的工號和密碼進入，所記錄的內容，簽名為自動生成，具有法律效應。上級護士可修改下級護士所記錄的內容，在電子版中可留下修改的痕跡，當發生醫療糾紛時可提供法律依據。
2.9便于護理臨床資料的充分利用：當醫務人員需要了解患者資料時，只需輸入患者姓名或住院號即可獲得該患者全部資料，達到了分散輸入、信息共享、省時省力、減負增效的效果。
3． 存在問題
3．1因限于醫院的發展，信息系統的不完善性，沒有配備PDA系統，護士不能在床邊進行病人信息的錄入；
3．2 法律意識淡薄，缺乏自我保護意識 用戶名、口令泄密。主要是護士未意識到密碼的重要性，有時為了方便工作隨意將自己的密碼交給實習生進入護士工作站，且對他們書寫的各項記錄也未審核簽名；或因事離機時未及時退出電子病歷管理系統，而致使他人有可乘之機進行違規操作。
4 整改措施
4．1 建立健全電子病歷管理制度和監督機制 制訂相應的電子病歷管理辦法和實施細則，嚴格實行電子病歷系統安全管理和監督，遵守操作規程，逐級限定護理人員的操作權限，嚴格電子病歷系統個人密碼管理，自覺維護電子病歷系統安全。
4．2 增強法制觀念，規范護理病歷書寫 隨著《醫療事故處理條例》的實施，對病歷書寫的要求不再只是醫院加強醫療護理質量進行內部監督管理的需要，關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔及法律的約束。而在醫療活動中，由于病歷質量上的疏忽或缺陷導致的醫療糾紛屢見不鮮。因此，必須加強護理人員的法制教育，增強法制觀念和自我保護意識。
4．3完善護理病歷質控標準 根據電子病歷系統的特點，制訂相應的質控標準，對電子病歷實行全程監控。護理病歷全程監控是一種管理手段的監督機制，必須加強對護理病歷形成的各個環節的質量控制，把質量管理的重點關口前移到出院前。
總之，電子護理病歷系統實現了對臨床護理信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網絡化管理，使護理工作標準化、規范化，提高了護理人員和護理管理者的綜合分析能力，必將成為未來臨床護理醫學發展的主流。