宇萍：大家剛才查看了病人目前的一般情況，現(xiàn)在請主管護(hù)士于敏介紹簡要病史。
于敏：10床患者王秋，女性，39歲，湛江市人，大專文化，是市級機(jī)關(guān)干部，已婚，育一兒子，家人健康，夫妻關(guān)系和睦，兒子初中尚未畢業(yè)，家庭經(jīng)濟(jì)情況較好。既往身體健康。本次主要是發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫物3個(gè)月，在我院門診行局部穿刺，病理報(bào)告為惡性，于3月5日以乳腺癌收治入院。入院前患者已知道病理檢查結(jié)果，入院時(shí)患者表現(xiàn)沉默、容易激怒，生命體征正常，體查時(shí)雙側(cè)乳房對稱，無乳頭凹陷，無溢乳，右乳房外上象限可觸及一2×3×3㎝腫物，質(zhì)硬，較固定，同側(cè)腋窩及鎖骨上無觸及淋巴結(jié)，對側(cè)乳房無觸及腫塊，其余輔助檢查均正常，入院后經(jīng)完善各項(xiàng)準(zhǔn)備后，于3月7日送手術(shù)室在硬外麻下行右側(cè)乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，呼吸平順，傷口敷料固定干凈，傷口引流管引流通暢，予輸液抗炎治療，患側(cè)上肢無腫脹。現(xiàn)已進(jìn)普食，但食欲及睡眠較差，我們已多次與病人及家屬溝通，但患者目前仍存在悲觀、對疾病知識缺乏、疼痛及自理能力低下等問題。
宇萍：剛才于敏匯報(bào)了病史，大家還有沒有其它補(bǔ)充？（無）
我們先簡單復(fù)習(xí)一下乳腺癌的有關(guān)知識，請問王鳳：乳腺癌的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移途徑是怎樣的？
王鳳：乳腺癌早期一般表現(xiàn)主要是無痛性單發(fā)的小腫塊，質(zhì)地硬；中晚期表現(xiàn)可能因腫瘤侵犯乳房懸韌帶而使皮膚呈“酒窩征”，腫瘤細(xì)胞阻塞淋巴管而呈“桔皮樣”改變，腫塊固定，局部皮膚破潰，全身呈惡液質(zhì)等表現(xiàn)。轉(zhuǎn)移途徑以淋巴轉(zhuǎn)移為主，可有局部擴(kuò)展及血運(yùn)轉(zhuǎn)移。
宇萍：對，乳腺癌最突出的表現(xiàn)是乳房觸及無痛性腫塊，患者一般是自己無意中發(fā)現(xiàn)的，請問梁紅：一般臨床上要做哪些檢查來協(xié)助診斷？
梁紅：診斷一般根據(jù)：
第一、乳房腫塊：無痛性、質(zhì)硬、較固定。
第二、乳房外形改變：乳頭凹陷，有“酒窩征”或“桔皮樣”及“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”等。
第三、紅外線掃描及穿刺病理報(bào)告等。
宇萍：作為女性，我們應(yīng)該注意定期進(jìn)行自查，并掌握自查的方法，也有必要教會(huì)身邊的女性進(jìn)行自查，哪位能說說自查的方法？
拯妮：自查一般在月經(jīng)干凈后一周內(nèi)進(jìn)行。自查者站在鏡前，兩臂放松垂于身側(cè)，向前彎腰或雙手高舉于頭枕后，比較雙側(cè)乳房是否對稱、乳頭有無內(nèi)陥及皮膚顏色后將一手高舉在枕后，另一手指平放于對側(cè)乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊（兩手交換進(jìn)行另一側(cè)檢查），在檢查兩側(cè)腋窩有無腫大的淋巴結(jié)，用拇指及食指輕輕擠壓乳頭檢查有無溢乳。
宇萍：在觸診時(shí)也可以仰臥在床上進(jìn)行，一般30歲以上的女性最好都能定時(shí)進(jìn)行自查。上面我們簡單復(fù)習(xí)了乳腺癌的相關(guān)知識，根據(jù)該患者的情況下面我們重點(diǎn)討論應(yīng)如何對患者進(jìn)行護(hù)理。從剛才對該患者的病史介紹和大家對患者的了解，可見該患者的心理問題是很嚴(yán)重的，針對該患者我們怎樣進(jìn)行心理護(hù)理呢？
于敏：做心理護(hù)理，首先在評估病人時(shí)我們要注意了解病人的職業(yè)、文化素質(zhì)，家庭、社會(huì)的支持以及所擔(dān)心的問題等方面。該患者比較年輕，社會(huì)地位較高，既往身體健康，患者入院前自己已經(jīng)知道病理報(bào)告結(jié)果，針對該患者入院時(shí)的表現(xiàn)，我分析患者可能存在以下心理問題：
第一、“談癌色變”，對疾病的診斷非常害怕、憤怒，悲觀；
第二、害怕手術(shù)；
第三、對必須切除的女性性征感到悲觀，無法接受，擔(dān)心影響家庭等等的問題。類似這種病人的入院處置應(yīng)特別注意，要掌握與病人溝通技巧，避免太多的說教或要求，不要刺激病人，應(yīng)先做其家人特別是其丈夫的思想工作，讓家屬配合，從行動(dòng)上多給予關(guān)心及鼓勵(lì)，爭取得到病人信任后再逐步與病人溝通做心理護(hù)理。該患者入院時(shí)就表現(xiàn)情緒低落、沉默寡言、有抵觸情緒，易怒，接待病人時(shí)我們盡量簡單地詢問病史，暗示患者最后確診要到手術(shù)后的病理報(bào)告為準(zhǔn)，主動(dòng)向病人交代手術(shù)配合事項(xiàng)，說明手術(shù)治療的必要性及同種病例預(yù)后情況，更多的是在行動(dòng)上多給予關(guān)心及方便。現(xiàn)患者為術(shù)后第三天，我們也可以暗示患者手術(shù)成功的情況，鼓勵(lì)病人積極面對，盡量解決術(shù)后疼痛等不適，并幫助病人滿足生活所需。現(xiàn)在患者易怒、抵觸情緒已有所好轉(zhuǎn)，待病人情緒好轉(zhuǎn)后可介紹認(rèn)識同種病人，讓恢復(fù)期同種病人做現(xiàn)身說教，幫助病人順利恢復(fù)。
宇萍：說得很好，心理護(hù)理應(yīng)該因人而異，從多渠道了解病人的情況，爭取得到病人家屬及朋友的支持，掌握說話藝術(shù)，例如適當(dāng)?shù)匕凳尽⒐膭?lì)等，盡量拉近護(hù)患距離，要讓病人及家屬體會(huì)到我們是真正地關(guān)心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理護(hù)理。我們再討論一下手術(shù)后傷口的護(hù)理要注意什么？
吳英：傷口護(hù)理要注意：
1、觀察傷口包扎情況，保持松緊適宜，向病人及家屬說明加壓包扎的目的及可能引起的不適，并告訴病人如包扎過緊以致不適難忍的話要及時(shí)報(bào)告，通知醫(yī)生適當(dāng)調(diào)整。觀察患側(cè)上肢血運(yùn)，注意有無腫脹、青紫、皮溫冰涼等。
2、妥善固定引流管，保證有效負(fù)壓引流，觀察并記錄引流液的性質(zhì)及量。
宇萍：剛才吳英說到要向病人及家屬說明傷口加壓包扎的目的，請問王枝這個(gè)目的是什么？
王枝：主要是使胸壁皮瓣緊貼胸壁，防止皮瓣松脫而造成皮下積液、皮瓣壞死等。
宇萍：對，大家都要掌握加壓包扎的目的，并向患者及家屬解釋清楚，病人主訴不適時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，不能隨便松脫彈力繃帶。下面請大家再討論：如何指導(dǎo)患側(cè)上肢活動(dòng)？
王鳳：患側(cè)上肢鍛煉要注意：
1、術(shù)后禁止在患側(cè)上肢測量血壓、抽血、靜脈或皮下注射等。
2、術(shù)后患側(cè)上肢保持功能位，避免外展，平臥時(shí)予枕頭抬高。
3、術(shù)后10天內(nèi)患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，2－3天內(nèi)活動(dòng)患側(cè)上肢的指、腕關(guān)節(jié)；
4、術(shù)后3－5天內(nèi)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，10天后逐漸活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。
宇萍：好，請問：手術(shù)后為什么不能在患側(cè)上肢進(jìn)行注射、測壓等操作？為什么患側(cè)上肢避免外展？患側(cè)肩關(guān)節(jié)要制動(dòng)？
梁紅：因?yàn)槿橄侔└问中g(shù)，術(shù)中可能對同側(cè)腋窩、胸部的血管、淋巴管等造成損傷，術(shù)后患側(cè)又加壓包扎，患側(cè)上肢血運(yùn)循環(huán)相對較差，故不宜行注射及測壓、抽血等。術(shù)后早期避免患側(cè)上肢外展及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)主要是防止拉傷皮瓣。
宇萍：大家要清楚了解這些原因，才能很好地向患者及家屬解釋。對功能鍛煉有更具體的補(bǔ)充嗎？
吳英：我們要清楚地告訴患者及家屬手術(shù)后的注意事項(xiàng)、配合功能鍛煉的重要性，患側(cè)上肢的功能鍛煉最好分階段指導(dǎo)病人及家屬，如
第一階段：術(shù)后24小時(shí)開始，指導(dǎo)病人做伸指握拳動(dòng)作，以活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。每日4次，每次做10下。
第二階段：術(shù)后2～3天，做前臂伸屈運(yùn)動(dòng)，坐位練習(xí)屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。
第三階段：術(shù)后4～5天，練習(xí)患側(cè)上肢摸同側(cè)耳廓、對側(cè)肩。第四階段：術(shù)后5～7天，患側(cè)上肢慢慢伸直，內(nèi)收，屈曲肩關(guān)節(jié)，抬高至90度。第五階段：術(shù)后10－14天后，練習(xí)將患側(cè)手掌置于頸后，使患側(cè)上肢逐漸抬高至患者自開始鍛煉時(shí)的低頭位，達(dá)抬頭、挺胸位、進(jìn)而能以患側(cè)手掌越過頭頂并觸摸對側(cè)耳部、梳頭等。
為了擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，此時(shí)還可做爬墻鍛煉、上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，此外，患者還可在日常生活中制定提、拉、抬、舉、物體的各種負(fù)重鍛煉，以增強(qiáng)患側(cè)上肢的力量，使其功能完全恢復(fù)正常。以上鍛煉應(yīng)以患者的體力能耐受為原則，適可而止，避免過度疲勞。該患者目前為術(shù)后第三天，手術(shù)前我們已經(jīng)也發(fā)給患者關(guān)于乳腺疾病手術(shù)前后的健康小冊，術(shù)后我們已經(jīng)交待了注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)了患者進(jìn)行第一階段的鍛煉，患者能配合術(shù)后的鍛煉，以后還要分階段地指導(dǎo)并最好能向患者示范患側(cè)上肢的功能鍛煉。
宇萍：剛才吳英向大家演示了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉的方法，很好，術(shù)后要向患者及家屬說明患側(cè)上肢功能鍛煉的目的及重要性，指導(dǎo)病人進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉就應(yīng)該分階段進(jìn)行，要注意循序漸進(jìn)。請大家再討論一下如何做出院指導(dǎo)？
胡娟：
1、出院后上肢功能的鍛煉：患者出院后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持患肢的功能鍛煉。可重復(fù)做上述的各項(xiàng)練習(xí)，但近期內(nèi)要避免用患側(cè)上肢搬動(dòng)、提取重物。
2、要指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑進(jìn)行后期化療等輔助治療。
3、要指導(dǎo)病人定期復(fù)查，并教會(huì)病人對健側(cè)乳房進(jìn)行自查的方法。
4、指導(dǎo)病人合理飲食，保持心情開朗，指導(dǎo)患者穿寬松的衣服進(jìn)行體形修飾。
宇萍：今天我們查房除了復(fù)習(xí)了乳腺癌的相關(guān)知識，重點(diǎn)討論了10床王秋患者手術(shù)前后的心理護(hù)理問題及術(shù)后觀察的重點(diǎn)、術(shù)后健康指導(dǎo)及出院指導(dǎo)的內(nèi)容。大家對這次的查房做了很好的準(zhǔn)備，特別是對該病人的心理問題分析得很詳細(xì)，在指導(dǎo)病人進(jìn)行自查及患側(cè)上肢功能鍛煉等方面演示得很清楚，希望通過這次的查房大家要掌握乳腺癌術(shù)前術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)，要重視類似病人的護(hù)理。今天查房到此結(jié)束，謝謝大家！