參加人員：護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、全科護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、主管醫(yī)生。
查房?jī)?nèi)容：小兒先天性膈疝的臨床護(hù)理護(hù)士長(zhǎng)：最近我科收治了一例先天性膈疝患兒，為了提高我們對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及護(hù)理水平，今天組織一次護(hù)理查房，大家一起來(lái)學(xué)習(xí)一下小兒先天性膈疝的治療與護(hù)理。我們就結(jié)合此例病人來(lái)討論一下先天性膈疝手術(shù)治療的護(hù)理。請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下病人的情況。
責(zé)任護(hù)士：患兒，李小小，男，17天，主因進(jìn)食后嘔吐7天、呼吸困難2天，于2004年11月1日入院。該患兒于1周前無(wú)明顯誘因，進(jìn)食母乳后出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)多日。嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，進(jìn)食多時(shí)嘔吐加重。2天前出現(xiàn)呼吸困難，且進(jìn)行性加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治收入我院。上消化道造影示：左側(cè)膈疝。查體：T37.3℃，P180次/分，R40次/分。神志清醒，反應(yīng)差，呼吸急促，口唇發(fā)紺。氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，左肺語(yǔ)顫弱，叩診鼓音，左側(cè)胸部可聞及腸鳴音。醫(yī)囑給予特級(jí)護(hù)理、半臥位、吸氧、胃腸減壓、建立液路。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2004年11月2日在全麻下開(kāi)胸行膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)膈肌后外側(cè)有一直徑約4厘米缺損，胃及部分小腸疝入左側(cè)胸腔，左肺受壓萎縮。將胃及腸管還納至腹腔，修補(bǔ)膈肌缺損，左肺膨脹良好。安放胸腔閉式引流，術(shù)畢，生命體征平穩(wěn)，安返病房。
護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)你談一下此例病人術(shù)前存在的護(hù)理問(wèn)題及采取的護(hù)理措施。
責(zé)任護(hù)士：本例患兒入院時(shí)呼吸困難明顯，最主要的護(hù)理問(wèn)題是肺受壓萎縮后如何避免引起呼吸循環(huán)衰竭，其次為疝入胸腔的胃腸可被嵌閉以至發(fā)生梗阻甚至壞死。對(duì)此，我采取了以下幾項(xiàng)護(hù)理措施：1.臥位：采取高半臥位，既可使膈肌下降增加胸腔容積，緩解呼吸困難，又可使進(jìn)入胸腔的臟器由于重力關(guān)系還納入腹腔；2.加強(qiáng)呼吸管理：采用面罩吸氧，及時(shí)吸痰。同時(shí)應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸及血氧情況；3.禁食、保留胃管，持續(xù)胃腸減壓，既減輕肺受壓引起的通氣功能障礙，又減少了胃腸內(nèi)氣液體潴留，從而降低胃腸道的壓力，有利于術(shù)后胃腸功能及早恢復(fù)；4.密切觀察患兒的精神、哭聲及腹部情況、密切觀察消化道癥狀，如嘔吐、排便等情況，判斷有無(wú)梗阻的臨床表現(xiàn)。
護(hù)士長(zhǎng)：你說(shuō)得很好。膈疝呼吸困難的原因是由于肺受壓所致，應(yīng)保持有效半臥位、吸氧，同時(shí)立即給予胃腸減壓，通過(guò)減低胸腔內(nèi)壓力來(lái)改善呼吸。采取正確的體位和加強(qiáng)胃管的管理在術(shù)前是非常重要的。
實(shí)習(xí)護(hù)士乙：老師，為什么不采用加壓面罩吸氧呢？加壓給氧的氧濃度大，效果不是更好嗎？
責(zé)任護(hù)士：對(duì)于先天性膈疝患兒，絕對(duì)禁忌加壓面罩給氧，因?yàn)樗墒寡鯕膺M(jìn)入胃腸道，增加心肺受壓的程度，加重患兒的呼吸困難。
護(hù)士長(zhǎng)：今天是患兒術(shù)后第一天，我們重點(diǎn)討論一下術(shù)后護(hù)理。
責(zé)任護(hù)士：術(shù)后除按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理外，我認(rèn)為要著重注意以下幾點(diǎn)：1.小兒的體溫調(diào)節(jié)不敏感，易受外界環(huán)境影響，術(shù)后保溫護(hù)理十分重要，患兒的暖箱要保持適宜的溫濕度；2.臥位：采取有效半臥位，使膈肌下降，利于肺復(fù)張，可減輕胸腔壓力及膈肌縫線處的張力；3.術(shù)后疝入胸腔的臟器還納入腹腔，腹腔容積相對(duì)減小，要采取多種措施減輕腹脹，避免增加腹內(nèi)壓的因素，其中胃腸減壓及肛管排氣極為重要，要減少患兒哭鬧，用開(kāi)塞露灌腸，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥等促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；4.加強(qiáng)呼吸道管理：給予吸氧、霧化吸痰以及靜點(diǎn)抗生素控制肺部炎癥；5.密切觀察生命體征、消化道癥狀、24小時(shí)出入量；6.應(yīng)用靜脈留置針建立靜脈通路，建議醫(yī)生使用輸液泵控制輸液速度，這樣既保證了治療，又避免了快速大量輸液加重心肺負(fù)擔(dān)。
護(hù)士丙：我補(bǔ)充兩點(diǎn)。1.術(shù)后留置管道較多，各種管道均應(yīng)妥善固定，在管道上用彩筆做一個(gè)標(biāo)記，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。要防止患兒哭鬧煩躁時(shí)抓落切口敷料及各種留置管道，必要時(shí)選用束帶固定患兒四肢。2.應(yīng)定時(shí)檢查各種管道是否通暢，胃腸減壓裝置有無(wú)漏氣，是否保持負(fù)壓狀態(tài)；防止管道扭曲受壓；對(duì)引流物的數(shù)量、性質(zhì)要及時(shí)記錄，定時(shí)清除。
護(hù)士丁：加強(qiáng)呼吸道管理要定時(shí)拍背。翻身拍背吸痰和霧化吸入配合可以有效排出呼吸道內(nèi)分泌物。拍背時(shí)手呈杯狀，腕部彎曲，輕輕地拍打背部或胸壁，不可用掌心或掌根，以“圈位”接觸皮膚，手部肌肉及手腕放松，拍打時(shí)用腕力和肘關(guān)節(jié)力，每次拍打3～5分鐘。
護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)，你們的建議十分正確。大家還有什么地方可以補(bǔ)充？
護(hù)士戊：本患兒術(shù)后要長(zhǎng)時(shí)間禁食，同時(shí)給予胃腸減壓，大量應(yīng)用抗生素，我認(rèn)為應(yīng)每日進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次，以防口腔感染。
護(hù)士丙：要注意保持胸腔引流管的通暢，每30min擠壓引流管1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓時(shí)護(hù)士站在病人術(shù)側(cè)，雙手握住排液管距插管處10～15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太遠(yuǎn)則影響擠壓效果。擠壓時(shí)兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無(wú)名指、小指指腹用力，快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好，頻率要快，這樣可使氣流反復(fù)沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后松開(kāi)兩只手，由于重力作用，胸腔內(nèi)積液可自引流管中排出，如此反復(fù)操作。
護(hù)士長(zhǎng)：乙同學(xué)，你來(lái)說(shuō)一下如何判斷胸腔引流管是否通暢？
實(shí)習(xí)護(hù)士乙：可以通過(guò)水封管中玻璃管水柱的波動(dòng)情況和有無(wú)氣體、液體排出來(lái)判斷。術(shù)后早期水柱會(huì)隨呼吸而不斷波動(dòng)，以后隨著胸膜腔內(nèi)氣體和液體的排出，殘腔縮小，水柱的波動(dòng)幅度會(huì)逐漸減小。胸腔引流量很少，水封管中液面波動(dòng)小或固定不動(dòng)，胸部X線片顯示肺復(fù)張良好，就可拔除引流管了。
護(hù)士長(zhǎng)：我簡(jiǎn)單歸納一下大家的發(fā)言，先天性膈疝的護(hù)理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.術(shù)前保持有效的半臥位，給予吸氧、胃腸減壓，保留胃管；2.對(duì)有空腔臟器疝入胸腔者，要密切觀察有無(wú)梗阻癥狀；3.術(shù)后要減輕腹脹，避免增加腹內(nèi)壓的因素；4.加強(qiáng)呼吸道管理和各種引流管的管理。最后，請(qǐng)護(hù)理部主任給我們進(jìn)行總結(jié)。
護(hù)理部主任：以上討論非常好。科室準(zhǔn)備工作很充分，病例選的比較典型，專(zhuān)科性強(qiáng)，很有代表性，大家也都積極參與，各抒己見(jiàn)，踴躍發(fā)言。通過(guò)這次查房，使我們對(duì)先天性膈疝發(fā)病原因、機(jī)理、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理有了全面深入的了解，豐富了理論知識(shí)。這種做法值得提倡，以后我們要多選擇一些病情復(fù)雜、特殊的病例進(jìn)行教學(xué)查房。最后我談兩點(diǎn)意見(jiàn)：1.該病例抓住了護(hù)理重點(diǎn)，手術(shù)前后的護(hù)理措施是正確有效的，效果也很好；2.本例患兒的家庭不富裕，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，除對(duì)家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的健康教育外，還要給予必要的心理疏導(dǎo)，以便使家屬積極配合治療和護(hù)理。