(病例l3號)

    時  間：2007．2．8 14：00

    地  點：消化內科病房

    參加人員：護士長李麗，主管護師黃紅、劉萍、

    責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、

    實習護生劉靈、吳艷、韋麗

    查房者(護士長)：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣? 感覺好嗎?  “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉不適。”我們對您的護理及相關疾病知識進行護理臨床查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。

    責任護士：

    6床吳健，男性，48歲，職業：教師。病人于2007．2．5 以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴入院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規示：WBC：7．2 X 109／L，RBC：2．8×10'2／L，HGB：509／L。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS250ml+和寧3m9靜脈持續泵人，速度為4．17u9／分鐘，持續吸氧3L／分。人院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內引出少量咖啡樣液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，晨起后解黑色成形大便一次，量約l009。T：36。C，P：90次／分，R：20次，分，Bp：100／60mmH9，實驗室檢：WBC：9．3×109／L，RBC：3．2×1012幾，HGB：709／L，ALB：359，L。現予一級護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛可安，護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據病人今l3病情，提出以下護理問題及措施：

    問題l．生活自理能力下降

    1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。

    2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。保持床單元清潔、平整，每24h協助翻身一次。病人有一名陪護，生活護理沒有問題。

    問題2．留置三腔二囊管

    1．按照三腔二囊管護理常規進行護理。

    2．保持有效牽引壓力0．5k9。4-6h抽吸胃液，現察胃液的性質、顏色和量正常，了解出血情況，并做好記錄。現病人偶有惡心。

    2．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監測氣囊內壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發生窒息，現病人偶感惡心．未發生其它異常情況。

    問題3．恐懼、對留置三腔二囊管的擔憂 

    1．加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情緒穩定，減少胃腸過度蠕動，避免一切出血的誘因。

    2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。

    3．熟練進行各項護理操作，使病人放心。現病人情緒較平穩。

    問題4．知識的缺乏——生長抑素的正確使用

    1．保證輸液通暢，及時、準確輸入藥液。

    2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應。

    3．向病人講解用藥目的，指導其勿自行調節輸液速度。

    問題5．肝性腦病的可能

    1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅癥狀。

    2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。

遵醫囑予生理鹽水或略微偏性的溶液灌腸。

    3．注意水、電解質和酸堿平衡的觀察，及糾正低血鉀

和堿中毒，24小時人液量2850mlm，出液量3150ml。

    病史匯報完畢，請護士長指導。

    護士長：劉芳的報告比較全面，對病人了解得全面。

    王老師，我來給您體檢一下，您哪里不舒服，請告訴我。

    護士長對病人進行專科體格檢查。

    護士長：吳老師神志清醒，情緒穩定，生命體征平穩，三腔二囊管能進行有效壓迫，胃管引出咖啡樣液。

    吳老師，插三腔二囊管可能會令您感到不適，希望您

能夠忍受。為了保證有效的牽引，達到止血效果，請勿自

行通過改變體位來減輕它對您帶來的不適。我們會盡量幫

助您減輕不適的。小劉的護理您還滿意嗎?您現在最大的目標是臥床休息，放松心情，配合治療與護理，使出血停止。

    指導l．保持皮膚的完整性。由于病情較重，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，需定時協助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。

    指導2．有窒息的危險。

    (1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側，避免嘔吐引起的窒息。及時抽吸胃內液體，避免積聚過多返流而引起窒息。

    (2)防_tl：Z腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監測氣囊內的壓力，保持氣囊內有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出現三腔二囊管向上移位時，應立即放松牽引，抽出氣囊內氣體。

    (3)準備好搶救的物品，如吸引器、氧氣等，一旦發現有窒息，應立即通知醫生并進行搶救，未發生異常情況。

    指導3．生長抑素的有效應用。生長抑素既和寧可以抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，從而治療上消化道出血，還可以明顯減少內臟器官的血流量，而又不引起體循環動脈壓的顯著變化，因而在治療食管、胃底靜脈曲張破裂出血方面有顯著療效。其血漿半衰期非常短，約為l—3 分鐘，所以一般以每小時250u9連續靜脈滴注給藥，出血停止后繼續用藥48—72小時，以防再次出血。速度過快可引起惡，fl,、嘔吐，停藥后會引起短暫的腹瀉現象，這些不良反應都應告知病人。 

    為了防止并發癥的發生，責任護士應根據病人的病情，好制定的護理計劃要具體，不要指定原則，要重點匯報現存的護理問題，并根據病情變化作相應調整，以促進病人早日康復。本次查房到此結束。“吳老師，您還有什么需要我做的嗎?”  “沒有”  “謝謝吳老師的配合，您好好休息。謝謝大家。”

    (廣西醫科大學第一附屬醫院應燕萍供稿)

  溫馨提示：

    責任護士報告病例的重點

    應包括病人的陽性檢查化驗、

    癥狀體征、正在應用的藥物及儀器、操作、引流等。