(病例l4號)
  時  間：2007．2．8 14：00
  地  點：消化內科病房
  參加人員：護士長李麗、主管護師黃紅、劉萍、
    責任護士劉芳、護士黃芳、劉霞、
    實習護生劉靈、吳艷、韋麗
    查房者(護士長)：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣? 感覺好些嗎?  “睡得不太好，感覺還有些頭暈，咽喉部不舒服。’’我們對您的護理及相關疾病知識進行個案護理查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約在30分鐘左右。查房期間，如果您有何不適，請您及時告訴我們。
    各位領導、同事上午好。現在我們進行個案護理查房。此次查房的目的是：1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況；2、三腔二囊管的護理問題及措施，及異常情況的預防。i現在請責任護士介紹病人的病情及護理情況。
    責任護士：
    6床吳健，男性，48歲，職業：教師。病人于2007—2—5以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴入院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。入院Bp：80／50mmH9，P：120次／分，R：20次，分，訴頭暈，急查血常規示：WBC：7．2×I0。／L，RBC：2．8×10tVL，HGB：50班。治療上予擴容、輸血、制酸、止血、禁食補液等處理，以5％GS 250ml+ 和寧3ra9靜脈持續泵人，速度為4．17u9／分鐘，持續吸氧3u 分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約1009。T：36℃，P：90次／分，R：20次／分，Bp：100／60mmH9，實驗室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×IO'YL，HGB：709／L．ALB：309／L。N-予--N護理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛可安。護肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細胞2U。根據病人今日病情，提出以下護理問題及措施：
    問題l．生活自理能力下降
    1．做好病人的口腔、皮膚等生活護理，協助病人床上大小便，滿足日常生活所需。
    2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時幫助解決病人的需求。
    3．保持床單元清潔、平整，2小時協助翻身。現病人的生活仍需協助q
    問題2．留置三腔二囊管
    1．有效牽引壓力：0．5k9。4—6h抽吸胃液一次，現胃液為少量咖啡樣。
    2．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計及注射器，定時監測氣囊內壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發生窒息，現病人未發生異常情況。
    問題3．恐懼
    1．加強心理護理，保持環境安靜，使其身心平靜，情
    緒穩定，減少胃腸過度蠕動，避免一切出血的誘因。
    2．安慰病人，及時去除血漬，避免對病人造成不良影響。
  3．熟練進行各項護理操作。
  問題4．肝性腦病的可能
  1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅癥狀。
    2．保持大便通暢，及時灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。
    3．注意水、電解質和酸堿平衡，及糾正低血鉀和堿中毒，記錄24小時出入液量。
    病史報告完畢，下面請護士長查體。
    護士長查體：洗手、擦腋下、測量體溫、脈搏呼吸、血壓，測三腔二囊管壓力，查看l51腔、觀察胃管引出的胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時針查)，聽腸鳴音5次／分(>10次／分，提示活動性出血)，  (取出體溫針)翻身查受壓部位，洗手。
    護士長對責任護士的指導：吳先生神志清醒，生命體征平穩，三腔二囊管能有效牽引壓力為0．5k9，與小劉報告相同。小劉對該病人的護理問題明確，護理措施得當，病人已無嘔血，大便由暗紅色轉為黑色，出血趨于停止，受壓皮膚無破損，病人病情穩定，仍訴頭暈、咽部不適，有焦慮、恐懼心理，缺乏相關的疾病知識。
    病人目前存在的護理問題還應補充：
    1．三腔二囊管的護理。
    2．出血的觀察。
    3．避免各種危險因素造成損害。
    4．心理護理。
    一、三腔二囊管的護理措施應補充
    1·留置期間6-12小時將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時間不宜超過3—5天。
    2·慎防氣囊上滑堵塞咽部，以免引起窒息，經常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發生。
    3·加強鼻、口腔護理，減少細菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。
    4·如出血停止，48-72小時后，可考慮拔管，拔管前應先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12—24小時．如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。
    二、出血的病情觀察
    1-注意觀察有無嘔血及便血；2、全身情況和神志的變化；3、反復測生命體征并做好記錄；4、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤；5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；6、記錄每小時尿量；7、定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮；8、必要時測中心靜脈壓；9、準確記錄24小時出入量。
    三、避免各種危險因素造成損害
    1．有皮膚完整性受損的有危險。由于病情需要，病人須絕對臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因此需定時協助病人翻身，但翻身時要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕的側身即可，給病人做生活護理時動作要輕柔，避免推、拖、拉的動作。
     2．有窒息的危險。
    (1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時頭偏向一側，及時抽吸胃內液體，避免積聚過多返流而引起窒息。
    (2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時監測氣囊內的壓力，保持氣囊內有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出現三腔二囊管向上移位時，應立即放松牽引，抽出氣囊內氣體。
    (3)準備好搶救的物品，如吸引器、氧氣等，現未發生異常情況。
    四、心理護理
    消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時要關心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進行心理勸導，以增強戰勝疾病的自我信心。病人病情穩定后，用鼓勵法鼓勵其重新戰勝疾病的信心和勇氣，以配合進一步治療。    ．
    對責任護士的下一步護理指導是：盡量減輕由于放置三腔二囊管給病人帶來的不適。
    1．認真傾聽病人主訴。
    2．向病人講解三腔二管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。
    3．病人置管期間應禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛生，每日行口腔護理兩次，告知病人有痰液或唾液時不宜咽下，應咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。
    4．口干時給予棉簽沾冷開水進行濕潤，口唇干裂時可涂石蠟油。
    疾病康復指導：   
    一、心理指導
    肝硬化是一種慢性進行性疾病，對于并發上消化道出血的病人來說，突然大量嘔血、黑便必然加劇其生理、心理等反應，加重病情，影響治療。在藥物治療的同時給予心理治療與心理護理，可以調整病人的心理狀態，使其主動配合治療，因此，要把心理護理貫穿于病人的整個治療過程。消除病人的恐懼心理，緩解焦慮抑郁情緒。出血時要關心安慰病人，消除緊張心理，使病人保持安靜，進行心理勸導，以增強戰勝疾病的自我信心。病人病情穩定后，用鼓勵法鼓勵其重新戰勝疾病的信心和勇氣，以配合進一步治療。
    二、一般生活指導
    2．注意休息，勞逸結合，避免勞累及重體力勞動。保持樂觀情緒。
    2．休息指導：宜進高熱量、高維生素、適量蛋白飲食，避免酸辣、粗硬及帶刺的食物，戒酒，忌飲濃茶、咖啡。
    3．保持大便通暢，防止便秘，以免誘發出血。．
    4．根據天氣變化，增減衣服，預防感冒。
    三、預防再出血：
    1．避免出血的誘因：避免勞累、情緒激動、避免增加腹內壓的動作，如咳嗽、負重、用力排便等。
    2．告知病人怎樣判斷上消化道出血
    (1)嘔吐物的顏色為鮮紅色、暗紅色或咖啡色。
    (2)大便的顏色為黑色、柏油樣或暗紅色、鮮紅色。
    (3)量大者可伴有頭暈、心悸、出汗、口渴、暈厥等，出現上述癥狀應注意有上消化道出血的可能，應及時到醫院就診，及時治療。
    通過此次護理查房，復習了肝硬化并上消化道出血的護理要點，為了防止并發癥的發生，責任護士應根據病人的病情，切實落實好所制定的護理計劃，并根據病情做相應的調整，以促進病人早日康復。
    查房者：今天的護理查房可以使大家對肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血的護理有了進一步的認識，責任護士對該病人的護理診斷明確，護理措施得當。但在陳述中，對病人現有問題的實際情況報告得不夠，責任護士在報告病人存在問題時，應重點介紹病人現有問題的具體情況，而不是只介紹措施，無具體效果。  “吳老師您還有什么需要我做的嗎?”“沒有”“謝謝您的配合，祝您早日康復。”