(病例l5號(hào))
時(shí) 間：2007．2．8 14：00
地 點(diǎn)：消化內(nèi)科病房
參加人員：總帶教李麗、主管護(hù)師黃紅、劉萍、
責(zé)任護(hù)士劉芳、護(hù)士黃芳、劉霞、
實(shí)習(xí)護(hù)生劉靈、吳艷、韋麗
查房者：吳先生您好，昨晚上睡得怎么樣?感覺好嗎‘7 “睡得不太好，感覺還有些頭暈、咽喉部不舒服。’’我們對(duì)您的護(hù)理及相關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行護(hù)理教學(xué)查房，以便更好地對(duì)您進(jìn)行護(hù)理，希望得到您的配合，時(shí)間不會(huì)太長，大約在30分鐘左右。查房期問，如果您有何不適，請(qǐng)您及時(shí)告訴我們。
各位同事、同學(xué)們，上午好。現(xiàn)在我們要對(duì)吳老師的護(hù)理情況進(jìn)行教學(xué)查房，通過對(duì)病人的進(jìn)一步了解，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，檢查指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、護(hù)生對(duì)病人現(xiàn)存健康問題及護(hù)理措施的落實(shí)情況，使吳老師早日康復(fù)、使我們護(hù)生通過查房復(fù)習(xí)上消化道出血的相關(guān)知識(shí)。現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)生介紹病人的病情及護(hù)理情況。
責(zé)任護(hù)生：
6床吳健，男性，48歲，職業(yè)：教師，病人于2007年2月5日以“嘔血、解暗紅色血便一天”為主訴人院。既往有肝硬化病史，無藥物過敏史。人院Bp：80／50mmH＆P．120次／分，R：20次／分，訴頭暈，急查血常規(guī)示：WBC．
7．2 X 109／LRBC：2．8×1012／L，HGB：50rdL。治療上予擴(kuò)容、輸血、制酸、止血、禁食補(bǔ)液等處理，以5％GS 250m1+和寧3m9靜脈持續(xù)泵入，速度為4．17u9／分鐘，持續(xù)吸氧3L／分。入院后行急診胃鏡檢查示：胃底靜脈曲張破裂出血。即予插三腔二囊管壓迫止血，今日為插管后第二天，胃管內(nèi)引出少量咖啡樣胃液。病人仍訴頭暈，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，晨起后解黑色成形大便一次，量約l0％。T：36。C，P：90次，分，R：20次／分，Bp：l00／60mmH9，實(shí)驗(yàn)室檢：WBC：4．2×109／L，RBC：3．2×1012／L，HGB：709／L．ALB：309／L。現(xiàn)予一級(jí)護(hù)理、禁食、平臥位，靜脈輸入的液體有制酸止血藥：和寧、衛(wèi)可安。護(hù)肝藥：綠汀諾、古拉定、甘利欣，以及能量等液體，輸濃縮紅細(xì)胞2U。根據(jù)病人今Et病情，提出以下護(hù)理問題及措施：
問題l．生活自理能力下降
1．做好病人的口腔、皮膚等生活護(hù)理，協(xié)助病人床上大小便，滿足日常生活所需。
2．將呼叫器放在病人便于使用的地方，及時(shí)幫助解決病人的需求。
3．保持床單元清潔、平整，2小時(shí)協(xié)助翻身一次。
問題2．留置三腔二囊管
1．按照三腔二囊管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。
2．保持有效牽引，定時(shí)抽吸胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色和量，了解出血情況，并做好記錄。
3．注意觀察有無惡心、咳嗽、呼吸困難等癥狀。床邊放置血壓計(jì)及注射器，定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，避免因漏氣氣囊滑脫移位壓迫氣管而發(fā)生窒息，現(xiàn)無異常情況發(fā)生。
問題3．舒適的改變
1．向病人講解_--腔-管的重要性，使其能忍受因插管帶來的不適。
2．病人置管期間應(yīng)禁食，取舒適臥位，注意口腔、鼻腔衛(wèi)生，每日行ISl腔護(hù)理兩次，告知病人有痰液或唾液時(shí)不宜咽下，應(yīng)咳出或吐出，避免頻繁吞咽引起咽部疼痛。
3．口干時(shí)給予棉簽沾溫冷開水進(jìn)行濕潤，口唇涂石蠟油。病人現(xiàn)感覺欠佳。
問題4．恐懼
1．加強(qiáng)心理護(hù)理，保持環(huán)境安靜，使其身心平靜，情緒穩(wěn)定，避免一切出血的誘因。
2．安慰病人，及時(shí)去除血漬，避免對(duì)病人造成不良影響。
3．熟練進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。現(xiàn)病人情緒較穩(wěn)定。
問題5．知識(shí)缺乏一生長抑素的使用
1．保證輸液通暢，及時(shí)、準(zhǔn)確輸入藥液。
2．保持藥液勻速輸入，避免突然停藥或輸注過快，注意觀察藥物的不良反應(yīng)。向病人講解用藥目的，囑其勿自行調(diào)節(jié)輸液速度。現(xiàn)病人有所了解。
’責(zé)任護(hù)士補(bǔ)充：
問題6．肝性腦病的可能
1．密切觀察神志的改變，觀察有無肝性腦病的前驅(qū)癥狀。
2．保持大便通暢，及時(shí)灌腸以清除腸道積物、積血。遵醫(yī)囑予生理鹽水或略微偏酸性的溶液灌腸。
3．注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)糾正低血鉀和堿中毒，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量，需要輸血時(shí)要輸新鮮血。
下面請(qǐng)查房者查體。
查房者查體：洗手、擦腋下、測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，測(cè)三腔二囊管壓力，查看口腔、察胃管引出胃液，查腹部(從下到上，從左到右——逆時(shí)針查)，聽腸鳴音為5次／分(>10次提示有活動(dòng)性出血)， (取出體溫針)翻身查受壓部位，洗手。
查房者：吳先生，通過查體后，您的主要健康問題為：使用三腔二囊管讓您感覺不適以及你對(duì)出血的恐懼。您需要注意的是不要過于緊張焦慮，插三腔二囊管可能會(huì)令您感到不適，希望您能夠忍受。為了保證有效的牽引，達(dá)到止血效果，請(qǐng)勿自行通過改變體位來減輕它對(duì)您帶來的不適，我們會(huì)盡量幫助您減輕不適的。您還有哪兒不舒服或?qū)ξ覀冞有什么要求嗎? 。
病人：沒有，謝謝。
查房者：不用謝。病人T、P、R、Bp情況較好，同小劉報(bào)告相同。小劉對(duì)病人的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，病人病情穩(wěn)定，已無嘔血，大便由暗紅色轉(zhuǎn)為黑色，皮膚完整。病人目前存在的主要護(hù)理問題是：
1．三腔二囊管的護(hù)理。
2．出血的觀察。
3．避免各種危險(xiǎn)因素造成損害。
4．克服恐懼心理。
一、三腔二囊管的護(hù)理措施
1．留置期問6一l2小時(shí)將食管氣囊放氣1次，每次15—30分鐘，以免因長時(shí)間壓迫食管和胃底粘膜而使其潰瘍壞死，留置時(shí)間不宜超過3—5天。牽引與人體的角度宜為45。拉力為lk9。2、注意觀察病人的呼吸，慎防氣囊向上移位壓迫氣管而發(fā)生呼吸困難和窒息。經(jīng)常抽吸病人咽部分泌物，以防吸人性肺炎的發(fā)生。3、加強(qiáng)鼻、口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物及結(jié)痂，減少細(xì)菌繁殖，防止口腔粘膜潰爛感染，從鼻腔沿三腔管滴石蠟油，以潤滑管道，減少刺激，避免咽部疼痛。4、如出血停止，48—72小時(shí)后，可考慮拔管，拔管前應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察l2—24小時(shí)，如確無再出血，囑病人吞服石蠟油20—30ml，再將管慢慢拔出。
二、出血的病情觀察
1．注意觀察有無嘔血及便血；2、全身情況和神志的變化；3、反復(fù)測(cè)生命體征并做好記錄；4、肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤；5、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況；6、記錄每小時(shí)尿量；7、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮；8、必要時(shí)測(cè)中心靜脈壓；9、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。
三、避免各種危險(xiǎn)因素造成損害
1．有皮膚完整性受損的有危險(xiǎn)。由于病情需要，病人須絕對(duì)臥床休息，有受壓部位皮膚完整性受損的可能，因些需定時(shí)協(xié)助病人翻身，但翻身時(shí)要注意保持三腔二囊管的有效牽引，輕輕地側(cè)身即可，給病人做生活護(hù)理時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免推、拖、拉的動(dòng)作。
2．有窒息的危險(xiǎn)。
(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過多返流而引起窒息。
(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。一旦出質(zhì)子泵阻滯劑，常用藥物有奧美拉唑、西米替丁等(2)口服止血?jiǎng)喝缛ゼ啄I上腺素、凝血酶、等。2、內(nèi)鏡直視下止血：包括高頻電凝、微波、注射療法等。而食管胃底靜脈曲張破裂出血由于其出血量大，出血速度快，再出血率和死亡率高，治療措施亦有其特殊性：l、藥物止血：(1)血管加壓素，其作用機(jī)制是收縮內(nèi)臟血管，從而減5,"J'-1靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝循環(huán)的壓力。(2)生長抑素：如和寧、思他寧、奧寧等，能明顯減少內(nèi)臟血流量。2、三腔或四腔二囊管壓迫止血：宜用于藥物不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用。3、內(nèi)鏡直視下止血：如注射硬化劑或組織凝膠至曲張的食管或胃底靜脈，亦可用圈套結(jié)扎曲張靜脈，或同時(shí)使用兩種方法。4、外科手術(shù)：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。出血的病人往往有緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)特別是慢性病或全身疾病致反復(fù)出血的病人。病人會(huì)產(chǎn)生體液不足、活動(dòng)無耐力、有受傷的危險(xiǎn)等護(hù)理問題。我們護(hù)理病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的護(hù)理問題，制定護(hù)理計(jì)劃與措施，嚴(yán)密觀察病情，使病人得到有效護(hù)理。
查房者：今天的查房可以使大家對(duì)上消化道出血的治療及護(hù)理有一個(gè)概括的認(rèn)識(shí)，在查房中，同學(xué)們發(fā)言不夠積極主動(dòng)，希望以后能夠充分體現(xiàn)師生互動(dòng)，和病人進(jìn)行有效溝通。責(zé)任護(hù)士對(duì)該病人的護(hù)理診斷明確、護(hù)理措施得當(dāng)。