護理差錯15例案例分析
案例一：某日，實習生×××根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時，由于未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴重護理差錯的發(fā)生。原因分析1、該實習生缺乏臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發(fā)的嚴重后果。2、護理安全意識差：該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素，也學會了胰島素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致（據(jù)該同學事后回憶，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓。2、強調(diào)帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹?shù)慕虒W態(tài)度。3、指導護生在臨床實習過程中，一定要有認真負責，態(tài)度嚴謹?shù)膶W習精神。案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml+西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護士執(zhí)行準備藥物操作時取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg/支）欲加藥，所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥（準備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護士醫(yī)囑劑量多少，該護士經(jīng)仔細查對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴重護理差錯發(fā)生。原因分析1、未認真執(zhí)行查對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護士事后回憶她當時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。2、臨床經(jīng)驗不足：雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。3、該護士一貫工作麻利，習慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報批評，認真執(zhí)行查對制度，加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓，并強調(diào)其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人查對。案例三某日上午來一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)（因手術(shù)室催得緊），至中午該病人輸液完畢，一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見，該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時通知醫(yī)生，補開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗缺乏。2、對病人的病情不了解，只顧機械性執(zhí)行醫(yī)囑。吸取教訓及整改措施1、給予嚴厲的批評并寫檢討，在全科護士會議上進行討論，強調(diào)護士對醫(yī)囑把關(guān)的重要性。2、護士應掌握禁食病人的補液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。5、加強低年資護士？浦R的培訓。案例四
某日中午，一低年資護士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體，與她共班的一高年資護士馬上就意識到：“這位新護士可能不知道手術(shù)室接的液體通常不用排氣管！庇谑勤s緊跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補液，拿了個7號針頭當排氣管插進去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。原因分析1、臨床經(jīng)驗缺乏。2、粗心大意，對病人所用的輸液管道認識不足。3、高年資護士責任心強，值得表揚。吸取教訓及整改措施1、在全科護士會議上強調(diào)安全注射原則，并要求大家嚴格遵守。2、加強低年資護士專科知識的培訓。3、低年資護士應向高年資護士學習，請教。案例五患者，陳某，38歲，診斷：顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執(zhí)行查對原則，將29床患者陳某的液體“復方氯化鈉500ml+肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復方氨基酸注射液200ml”上，然后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發(fā)現(xiàn)。
原因分析1、工作責任心不強，無嚴格執(zhí)行“四查七對”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取教訓及整改措施1、召開全科護士會議通報此事，并上報護理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要加強“四查七對”的落實，加強床旁二人查對制度。2、執(zhí)行任何操作時，不能違反操作原則。3、切忌自信憑印象進行操作。4、中班護士張貼補液單，上夜護士核對治療單，執(zhí)行護士雙人查對，無誤后方可執(zhí)行。5、要認真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進行核對。6、加強對護士專業(yè)技術(shù)培訓，嚴防差錯事故的發(fā)生。案例六2008年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不成功，并向醫(yī)生匯報，給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經(jīng)得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引起醫(yī)療糾紛。
原因分析1、缺乏臨床經(jīng)驗。2、護理安全意識差，沒有把握好病情的動態(tài)變化。3、心存僥幸心理。吸取教訓及整改措施1、上報護理部醫(yī)務科。2、召開護士會議，吸取教訓，要求護士操作前要先評估病人，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人病情變化時及時與醫(yī)生溝通，要取得彼此間的信任與理解。4、危重病人操作時叫醫(yī)生在旁，以免意外發(fā)生時及時處理。5、要求在操作過程中嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，隨時觀察病情變化，及時報告醫(yī)生處理。案例七
2006年2月22日，值班護士錯把10床李××的餐前胰島素給11床張××注射了，發(fā)現(xiàn)錯誤后立即報告值班醫(yī)生，并向護士長、科主任匯報了這件事，嚴密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過幾小時的嚴密觀察和處理，病人的病情穩(wěn)定，無造成不良影響，也未引起護理糾紛。原因分析1、當事人違反護理操作規(guī)程，未認真執(zhí)行查對制度。2、當事人憑主觀印象行事。吸取教訓及整改措施1、上報護理部，通報此事，記錄技術(shù)檔案。2、召開全科護士會議，要大家認識到“四查七對”的重要性，正視問題，從教訓中吸取經(jīng)驗，鼓勵大家講真話，要認識到安全護理的重要性，一般護理差錯缺點后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點、零缺陷。3、每位護士認真學習護理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規(guī)章制度。4、四查七對要牢記在心中，不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環(huán)節(jié)都要做好查對工作。5、中午班護士負責抄治療單，夜班護士對治療單，執(zhí)行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項治療的解釋工作，藥物宣教工作，不能敷然了事。案例八2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后護士遵醫(yī)囑給予患者靜脈注射0.9%NS20ml+菌必治1g。護士在執(zhí)行推藥時，給病人及家屬介紹說這是消炎藥，當時病人及家屬沒有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，即予停止推注，立即通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行一系列搶救措施，最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡。引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、違反操作規(guī)程，沒有詳細詢問用藥史。2、缺乏臨床經(jīng)驗，沒有詳細介紹藥物的不良反應。吸取教訓及整改措施1、詢問病史應詳細，特別是抗菌素藥物。給藥前應詳細詢問過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應史。評估患者前次用藥后的藥效，副作用，并給予相應的用藥指導。2、介紹藥物應詳細。具體說明該藥藥名。3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗，自發(fā)此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，必須準備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30分鐘左右方可撤離。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應慎重。6、給藥中，給藥后嚴密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現(xiàn)藥物不良反應，立即停藥，報告醫(yī)生處理。案例九2004年12月25日12時，值班護士×××為C2床患者抽取血交叉配血標本，配制“B”型濃縮紅細胞時，錯誤地抽取C1床“O”型血患者的血標本送到化驗室配血，而化驗室值班人員又錯誤地把“O”型血患者的血標本與“B”型血的血標本做交叉配血試驗，當配制的血液取回科室準備給患者輸注時，該護士發(fā)現(xiàn)了自己的錯誤，立刻報告醫(yī)生，及時停止輸血，因C2床患者為“B”型血于是抽C2床的血標本重新做交叉配血試驗。此次事件未造成嚴重的護理差錯事故，也未對病人造成經(jīng)濟損失。原因分析1、護士憑印象行事，沒認真核實化驗單，違反三查七對制度。2、違反輸血操作規(guī)程。吸取教訓及整改措施1、加強學習，提高護理人員的安全意識。2、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，須經(jīng)第二人查對無誤后，方可執(zhí)行。3、組織全體護士學習查對制度輸血操作規(guī)程。4、要求每個護士熟悉所負責病人的病情。案例十
2007年2月2日上午10時，當班護士×××為患者×××加藥時，錯誤地把阿托品5mg當作地塞米松5mg加入補液中靜滴，導致患者出現(xiàn)阿托品化狀態(tài)，幸好發(fā)現(xiàn)及時，處理及時，未造成嚴重后果。
原因分析1、當班護士責任心不強，缺乏安全意識。2、違反操作規(guī)程。
吸取教訓及整改措施1、加強培訓，增強護士責任心，提高護理安全意識。2、定期組織學習考核護理核心制度。3、在護士長例會上通報，全院護士分科室討論學習，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請認真四查七對”警示牌，以時時提醒護士，不斷強化安全護理工作無小事觀念。案例十一
2007年2月15日下午3時，當班護士×××為1床患者×××進行霧化吸入治療后，護士為了節(jié)約時間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器，因而遭受到家屬的投訴，家屬認為病人住院家屬有出錢的義務，護理病人是護士的全部工作，病人及家屬無義務協(xié)助做護理過程中的相關(guān)工作。原因分析1、護理監(jiān)督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。2、主動服務、優(yōu)質(zhì)服務認識不夠，行動流于形式。3、基礎護理工作不夠扎實。吸取教訓及整改措施1、護士長、責任組長加強監(jiān)督檢查力度。2、加強學習，提高護士主動服務意識。3、責任護士加強巡視及加強基礎護理。4、組織護士學習相關(guān)護理制度。5、全院通報，吸取教訓，引以為戒。案例十二2008年7月10日，護士×××在轉(zhuǎn)抄12床患者臨時醫(yī)囑：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化鉀15ml靜脈滴注，把12床錯誤地寫成10床，另一名護士×××在查對時，只查對該瓶補液，無對床號、姓名，而第三個護士×××在接瓶時，只對床號，沒有對姓名，導致這瓶12床的補液接到10床，該護士當時發(fā)現(xiàn)接錯補液，給予及時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的后果。原因分析1、三個護士責任心不強，缺乏安全意識。2、違反操作規(guī)程，無嚴格執(zhí)行四查七對。吸取教訓及整改措施1、當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。2、組織全科護士分享該差錯，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓。3、加強培訓，提高護士的安全意識。4、結(jié)合全臨床實際，進行隨機的考核查對制度。5、在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員。案例十三2008-5-20日晚上一位患兒輸液巡視卡上共有4瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護士名字以表示已執(zhí)行。但其中一組接瓶后當班護士未及時簽名，由于當時病人較多，加上在交接班時未向下一班護士交待說明。待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護士未給患兒用此瓶藥，引起不滿而投訴。原因分析1、當班護士違反了執(zhí)行醫(yī)囑的制度。2、當班護士忽略了護理細節(jié)造成病人不滿。吸取教訓及整改措施1、召開科室護士會議，通報此事。2、組織全科護士學習相關(guān)制度。3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。4、要求護士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清。案例十四2008-6-16日小兒輸液區(qū)當班護士叫44號座位××到小兒診床行頭皮穿刺，49號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來，穿刺前護士再次問其家屬是叫楊××這個名字嗎？患兒家屬回答說是，穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發(fā)現(xiàn)她是49號的座位的患兒，巡回護士立刻關(guān)閉輸液管并拔除。原因分析1、當班護士違反了查對制度。2、欠缺護患溝通技巧。吸取教訓及整改措施1、要求每個護士都要加強“四查七對”。2、運用科學的核對方法：做各科護理操作時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對。以防醫(yī)護人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯姓名的發(fā)音而引起患者不滿的問題。案例十五2007年5月11日上午9點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲維B1液體中，大約加入5ml舒肝寧，突然發(fā)現(xiàn)加錯藥立即拔出，重新插入貼有舒肝寧標簽的液體中，而這一細節(jié)被病人發(fā)現(xiàn)，從而引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、護理安全意識差，工作不夠?qū)Ｐ摹?/span>
2、未能做到“四查七對”，抱著僥幸心理，認為兩種藥都是護肝藥，沒有配伍禁忌。
3、缺乏工作經(jīng)驗，碰到問題沒有及時匯報，按自己的主觀想法辦事。
吸取教訓及整改措施
1、加強護理人員的工作責任心，在操作過程中，要時時緊記治療室懸掛的警示牌：“為了病人用藥安全，請認真四查七對！”
2、向患者賠禮道歉。
3、賠償病人當天的醫(yī)藥費。
4、當事人延遲時間聘用。