目錄

一、護理工作制度

（一）護理核心制度

1、護士注冊、執業管理制度

 2、護理質量管理制度

3、查對制度

4、分級護理制度

5、搶救工作制度

6、護理安全管理制度

7、值班、交班制度

8、護理文件書寫與醫療文件管理制度

9、醫囑執行制度

0、護理查房制度

11、護理會診制度

12、護理病例討論制度

13、消毒滅菌隔離制度

14、護理缺陷管理制度

15、護理新業務、新技術準入制度

（二）護理管理工作制度

1、病人入院接待制度

2、病人出院制度

3、飲食管理制度

4、病人健康教育制度

5、陪伴探視制度

6、護士長值班制度

7、護理人員培訓制度

8、臨床教學管理制度

9、護理會議制度

10、護理科研或學術交流管理制度

11、護理進修人員管理制度

12、實習生管理制度

13、物品、藥品管理制度

14、轉科病人交接班制度

15、病區安全管理制度

16、紅臀、褥瘡護理管理制度

17、臨床輸血管理制度

18、輸液工作制度

19、藥物靜脈外滲護理管理制度

20、排班制度

21、病假制度

（三）各護理部門管理工作制度

1、急診護理工作制度

2、門診護理工作制度

3、門診口腔科護理工作制度

4、病房護理管理工作制度

5、重癥監護室護理工作制度

6、手術室護理工作制度

7、供應室工作制度

8、新生兒重癥監護室工作制度

9、內窺鏡室工作制度

10、層流室工作制度

 二 護理人員崗位職責與質量標準

（一）各級護理人員崗位職責

1、護理行政崗位職責

（1）護理部主任崗位職責

（2）病房護士長崗位職責

（3）急診科護士長崗位職責

（4）手術室護士長崗位職責職責

（5）供應室護士長崗位職責

（6）住院總護師職責

2、護理技術職稱崗位職責

（1）副主任護師崗位職責

（2）主管護師崗位職責

（3）護師崗位職責

（4）護士崗位職責

3、臨床護理崗位職責

（1）辦公護士崗位職責

（2）總務護士崗位職責

（3）專業護士崗位職責

（4）輔助護士崗位職責

（5（夜班護士崗位職責

（6）供應室消毒員崗位職責

（7）總帶教崗位職責

（8）分帶教崗位職責

（9）護理員崗位職責

（二）各級護理人員工作質量標準

1、護理行政人員工作質量標準

（1）護理部主任工作質量標準

（2）病房護士長工作質量標準

（3）急診科護士長工作質量標準

（4）手術室護士長工作質量標準

（5）供應室護士長工作質量標準

2、護理技術職稱工作質量標準

（1）副主任護師工作質量標準

（2）主管護師工作質量標準

（3）護師工作質量標準

（4）護士工作質量標準

3、臨床護理各班工作護士質量標準

（1）辦公護士工作質量標準

（2）總務護士工作質量標準

（3）專業護士工作質量標準

（4）輔助護士工作質量標準

（5）夜班護士工作質量標準

（6）護理員工作質量標準

（7）供應室消毒員工作質量標準

  三 護理管理質量標準

 （一）護理部管理質量標準

（二）各護理部門管理質量標準

1、急診室管理質量標準

2、門診管理質量標準

3、門診口腔科管理質量標準

4、病房管理質量標準

5、監護室管理質量標準

6、手術室管理質量標準

7、供應室管理質量標準

8、新生兒監護室管理質量標準

9、內窺鏡室管理質量標準

10、層流市室管理質量標準

全院護理規章制度

第一章護理工作制度

第一節 護理核心制度

一、護士注冊、執業管理制度

（一）嚴格按照《護士條例》執行護士注冊執業管理。

（二）護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得從事護理工作。

（三）嚴格遵守護士執業注冊范圍，嚴禁超范圍執業。

（四）未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

（五）護士注冊管理：

1． 護士首次注冊每年一次：

（1） 臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。

（2） 參加全國護士執業考試成績合格者。

（3） 工作≥1年，工作表現好，年度考核合格者。

2． 護士再注冊每五年一次：

（1） 從事護理工作的注冊護理人員。

（2） 自覺遵守《護士條例》有關規定。

（3） 年度考核及繼續教育學分合格者。

（六）．護理部或護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業和書寫護理記錄

2008年11月修訂

二、護理質量管理制度

（一） 有健全的護理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

（二）（二） 制定護理質量標準、考核辦法和持續改進方案。

（三） 制定年度護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

（四） 每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

（五） 檢查護理質量標準落實情況，并有記錄：

1． 實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

2． 實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，專科護理到位。

3． 危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。

4． 護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。

5． 按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

6． 堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

7． 有重點護理環節的管理、應急預案及處理程序。

8． 完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

（六） 關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。

（七） 建立與規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故與報告制度、投訴管理制度等。

(八) 建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。

(九） 建立質量可追朔機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

2008年11月修訂

三、查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。

（一） 醫囑查對制度

1． 轉抄和處理醫囑后應每班查對并簽全名。

2． 對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。

3． 搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并暫時保留用過的空安瓶，經二人核對后再棄去。

4． 整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其他治療等）后須經二人查對。

5． 醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。

（二）服藥、注射、處置查對制度

1． 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查七對一注意”。

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

 一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。

2． 備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。

3． 擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4． 對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓶；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5． 發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。

（三） 輸血查對制度

1． 醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。

“三查”；查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。

“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

2． 輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。

3． 輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。

（四） 手術病人查對制度

1．核對病人：應根據手術通知單和病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：

（1）接病人之前，與病房護士查對。

（2）進入手術間之前，與巡回護士查對。

（3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。

（4）麻醉之前，與手術醫生查對。

2．查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。

3．手術物品查對：

（1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。

（2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。

（3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。

4．手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單檢驗。 

（五）供應室查對制度

1．包裝器械包時，查對物品是否完全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

2．器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

3．發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。

4．收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。

（六）飲食查對制度

1．每日查對醫囑后，以醫囑單為依據，核對病人床號、姓名及飲食的種類。

2．治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。

2008年11月修訂

四、分級護理制度

應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級以藍三角標記、二、三級不作標記）

（一） 特級護理

適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷和“五衰”的病人等。

護理要求：

1、 設專人晝夜守護，嚴密觀察病區及生命體征變化。

2、 急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。

3、 嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。

4、 制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理和專科護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

5、 準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。

（二） 一級護理

適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活完全不能自理或生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。

護理要求：

1、 隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

2、 嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。

3、 制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。

4、 按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。

5、 根據病情做好護理記錄。

（三） 二級護理

適用對象：急性癥狀消失、病情處于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜活動的病人。

護理要求：

1、 注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。

2、 按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力和康復訓練。

3、 生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

4、 根據病情做好一般護理記錄。

（四） 三級護理

適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。

護理要求：

1、 按時巡視，按常規為病人測量生命體征。

2、 按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。

3、 督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育和康復指導。

4、做好一般護理記錄。

2007年10月修定

五、搶救工作制度

（一） 各科室的搶救工作由有臨床經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

（二） 急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

（三） 各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

（四） 參加搶救人員應全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

（五） 若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

（六） 對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

（七） 對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

（八） 對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（九） 搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

2008年11月修訂

六、 護理安全管理制度

（一） 建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

（二） 將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全.

（三） 嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡查病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

（四） 對危害、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。

（五） 制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，監督落實，定期總結。

（六） 組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染

的發生。

（八）嚴格執行藥品管理制度，劇毒、麻醉藥品加鎖專人保管，每班交接，做好登記。

（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。

（十）  落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理不安全因素，采取防范措施。

采用多種形式對病人和家屬實施安全知識宣教。

（十一）采用多種形式對病人和家屬實施安全知識教育

2008年11月修訂

七、值班、交班制度

（一） 護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。

（二） 值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新人、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。

（三） 做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

（四） 白班交接報告由值班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須帶教老師或護士長負責審簽。

（五） 交班種類。

1、 集體交接班：

（1） 早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。

（2） 護士長布置本周、本日重點導致并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。

2各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。

（六）交接班內容

1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。

2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況;有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新人、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處理完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

5、交接班者共同巡查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

（七）交接班要求

1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病室環境，為下一班做好必要準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。

2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在交班者未清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由接班者負責；交班后發現問題，則由接班者負責。

4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面接班。

2008年11月第二次修訂

八、護理文件書寫與醫療文件管理制度

 (一)護理文件書寫嚴格按照衛生部<<病歷書寫基本規范(試行)>>.<<四川省護理文件書寫規范(試行)>>等規定執行.

    (二)護理文件書寫必須有具備獨立執業資格的護理人員完成.

    (三)護理部.科室定期對護理文件書寫質量監控,檢查,評價,反饋,促進書寫質量持續改進.

    (四)體溫單,醫囑單,長期醫囑執行單,一般護理記錄單,危重病人護理記錄單,手術護理記錄單歸病歷保存.

    (五)病房護士長負責醫療文件的管理,護士長不在時,由辦公護士或總帶教負責管理.各班人員均須按照管理要求嚴格執行.