一、認識JCI

1.什么是JCI？

JCI是美國醫療機構認證聯合委員會的國際部英文簡稱，創建于1998年，是世界衛生組織（WHO）認可的全球評估醫院質量的權威評審機構。

在美國，JCI標準事實上就是國家標準，全美約84%的醫療機構接受JCAHO評審。JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平。

2.JCI的內涵

JCI認證體系及其所代表的醫療服務理念主要有以下四大特征：以病人為中心、注重病人及員工安全、強調流程管理及為病人提供同等質量服務。JCI國際醫院認證的特色可以歸納為：①以國際公認的標準作為認證的基礎；②基本理念是以促進醫療質量與病人安全持續改進為原則；③把必須達到的標準列為“核心標準”， 2011-2013年度第四版JCI標準涵蓋368個標準（其中200個核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1038小項，主要針對醫療、護理過程中最重要的環節，例如病人健康狀況的評估、醫院感染的控制與預防、病人及其家屬的權利以及健康教育等等。同時JCI標準也重視公共設施及安全管理、員工資格與培訓、質量改進、醫院領導層的協調合作以及信息管理等等。④充分考慮標準體系與認證考核適應所在國家的法律、宗教、文化，以及行業等相關要求；⑤認證強調真實性

3.JCI追蹤檢查的獨特效能

JCI考察小組分別由醫生、護士、行政官各1名組成，每個認證官負責檢查所負責的標準是否符合要求并進行評分。認證所需時間大約3～5天，采用的是“現場追蹤法”對醫院整體狀況即對醫療過程的各個環節進行全方位的跟蹤檢查，尤其關注那些嚴重影響病人安全與醫療服務質量的流程。

根據規定，通過JCI認證的醫院并不是一勞永逸，3年之后還要重新申請，經過再次檢查合格后才能保住JCI醫院的稱號。

4、JCI與中國

中國衛生部2003年引入第二版JCI標準，2008年啟用JCI第三版，今年5月第五版中文版將啟用。截至2013年12月21日，中國共有26家醫院通過了JCI國際醫療認證，浙江大學醫學院附屬第一醫院第三次通過JCI認證，2013年-20104年湖南共有3家醫院通過JCI認證，我們是第一家民營綜合三級醫院。

2).改善交流的有效性，杜絕因交流不善造成的不良事件。我院明確了口頭醫囑只能是搶救病人使用。檢驗、超聲、心電圖、內鏡室等醫技檢查科室發布危急值的項目及范圍，如血糖成人＜2.5，＞22.2必須10分鐘內通知臨床醫生。要求護士在執行口頭醫囑、接聽危急值報告時接必須嚴格按照記錄-復述-確認-報告的程序，醫生在接到危急值報告后應在30分鐘內應有處理措施并在病歷中記錄。設立了搶救病人記錄單、危急值登記本、重要電話溝通本等。

3).確保病人正確、手術部位正確，要求在手術或其他操作正式開始前，實行“time out”程序，我們設計了手術患者交接、記錄單，把病人術前準備、手術部位標識及到達手術室時間、術中情況及術后復蘇室狀況通過一張表單進行全程記錄；為了使作業標準一致化，我們拍了手術time out的教學視頻、不同手術部位如何標識的圖片、規定了使用哪一種記號筆。

4).高危藥品管理：標識全院統一，有高危藥品、外形看似、名字聽似的藥物專用警示標識；各單位明確了高危藥品的目錄，除了手術室外，其余單位一律不得存放氯化鉀，統一由靜配中心集中配置。規定了藥物存放環境溫濕度要求，每天常規監測儲存環境的安全，要求藥物必須每天有交接記錄，公布了如使用高濃度電解質、胰島素、化療藥等必須雙人核對、執行簽名的藥物目錄。麻醉藥品我們統一存放在保險柜內，兩人共同管理。使用記錄必須與醫囑、處方一致，同時與藥房出庫記錄相吻合。

5).嚴格執行醫院感染的預防和控制制度，降低醫療相關感染的風險。強調手衛生重要性，在每一個洗手池上懸掛洗手流程圖，配備洗手液、擦手紙。在電梯間、病房門口、治療車、護理車、口服藥車等均配快速手消毒劑，播放洗手視頻，提高工作人員及比病人、家屬的洗手率。

6).預防住院病人跌倒(墜床)發生，對所有病人，包括門診病人均進行跌倒風險的評估，設計專用評估及再評估單，及時發現高危人群采取干預措施預防墜床、跌倒的發生。規定跌倒病人佩戴特別顏色手腕牌，病房門口及床頭懸掛預防跌倒標識，設計專用的預防跌倒的宣教單發放給高危病人及家屬，降低患者墜床、跌倒事件的發生。對于兒童患者，我們使用專用病床，減少小兒墜床發生。

7).建立質量監控計劃，落實患者安全目標，持續改進：對于每一個安全目標，制定質量監控計劃，如靜脈輸液給藥前病人身份辨識正確執行率、手衛生執行率、住院病人跌倒發生率、危急值及時報告率、time-out正確執行率等，每一項指標均有目標值，每月責任人收集與分析數據，分析原因，提交分析報告，進行質量持續改進。

2、實施系統的護理評估，為個性化護理計劃的實施提供依據：

      患者評估（AOP）也是JCI標準中重要的章節，對于我們來講也是難點之一。在應付大量治療任務的同時，要求要及時、正確評估病人，制定護理計劃。無疑增加臨床護理人員的工作量。我們醫院制定了《護理評估制度》，設計了《入院護理評估單》，作為新入院病人的初始評估，再依據初始評估中存在的問題，設計了疼痛、跌倒、壓瘡、約束、特殊人群、臨終病人等專用的通過表格式的評估記錄單，使護理人員全面了解患者病情，及時發現問題，制定切實可行的個性化護理計劃。為了推動評估制度，通過組織培訓、現場指導、模板表單制作、質量監控計劃，將“入院病人疼痛篩查完成及時性”作為監測計劃，持續改進。

3、保障患者和家屬的權利：最容易扣分的章節，很難面面俱到。我們因為口腔科各診療間隔音效果不好，被檢察官認為沒有保護好患者隱私被扣分。主要強調進入病房要先敲門；病房設有專門回收帶有病人信息廢紙的帶鎖塑料箱；輸液后回收的空瓶上病人姓名需遮蓋；病人外出檢查時病歷需用病歷運送袋盛裝；病區設有專門的醫患溝通室；電梯間貼有“不要談論病情的”提示牌；門診看診必須做到一人一室，隨手關門等等，來保護患者隱私。對于難以做到隱私保護的場所，如急診輸液室、手術室等張貼提示，告知患者如有特別需要可以提出要求。

 確保患者及家屬權利，我們在入院時簽署一般知情同意書，告知醫院的規范及診療需要，同時發放患者權利與義務的宣教單。

4、患者健康教育體現全面全程：JCI關注醫院為患者提供有效的健康指導，促進患者恢復及后續治療。

我們設計不同專科健康宣教記錄單，如內科、外科、兒科、產科等，在評估患者及家屬的學習需求的基礎上進行，依據患者的病情需要先制定健康教育計劃，記錄實施時間及效果評價。依據不同專科常見疾病制作了彩色的健康宣教單張，擺放在醫院的各個角落。對于健康宣教單制作及更新，我們由醫院健康教育小組統一排版、編號、內容審核，確保宣教單的規范性及科學性。

5、嚴格的護理人員資質和能力評估、培訓與考核。

JCI關注護理人員的任職資格及醫院給與的教育培訓，確保護士有能力為病人服務。全院醫護人員實行CPR持證上崗、特殊崗位護士如急診室、重癥監護室、復蘇室、手術室等護理人員必須持有ACLS培訓合格證書，兩年有效。對于新入職的護理人員必須接受消防、手衛生、CPR、國際安全目標等必備知識培訓，考核合格后才能上崗，獨立上崗前需接受相應專科培訓與考核合格后方可工作；每個護理人員都必須簽署崗位說明書，醫院及護理部要依據崗位說明書的要求提供專業培訓與考核。醫院要對于每一位護士的資質真實性進行確認，如學歷、專業職稱、執業證書等。

6、建立質量持續改進的文化。JCI認為，質量管理的任務不僅是發現問題、消除員工差錯等各種隱患，更重要的是通過持續質量改進建立更為安全的系統,我們通過JCI認證學習與建立護理質量持續改進的文化，每個護理單元都進行品質指標監測，率先在醫院開展PDCA改進及品管圈活動，參與醫院針對化療藥物進行的失效模式分析項目；推行非懲罰性異常事件上報制度，主動報告護理不良事件；通過各病區5S管理，創造整潔的醫療環境；ICU實施對呼吸機治療患者VAP的標準預防措施的集束式管理，有效降低VAP的發生。