品管圈——主動化的質量持續改進工具

來源：中國護士網作者：張文燕

       醫院引入品管圈的意義在于，改變之前唯領導和唯制度管理的狀態，將管理由自上而下的單軌制轉變為上下聯動的雙軌制。
   醫院管理取經企業管理的例子并不少見，從六西格瑪到精益管理，如今又多了品管圈。這些從企業管理領域引入的工具，經過醫療專業人士的改進和應用，對推動醫院管理的進步和提高醫療質量發揮了不可替代的作用。
   品質管理圈（Quality  Control Circle，即QCC，下稱“品管圈”）指的是由工作性質相同、相近的人員自動自發組成數人一圈的小團體，全體合作、集思廣益，運用品管圈手法，按照活動實施步驟，解決工作現場、管理、文化等方面發生的問題。
   品管圈概念最初起始于美國1950年Deming教授的統計方法課程及1954年Juran教授的質量管理課程。1962年，日本的石川馨博士創建了品管圈活動，并被首先用于制造業領域，隨后進一步擴展到其他領域，醫療領域也不例外。
   “品管圈是現代管理工具之一，日本、新加坡等國和中國臺灣地區開展得比較早，近幾年大陸也引進了品管圈。雖然我們開展的時間比較短，但是應用已經比較普遍，也積累了不少經驗。”清華大學醫院管理研究院副院長級院長高級顧問/教授劉庭芳指出。
管理：變被動為主動
   品管圈的理論并不復雜，它其實是醫療質量持續改進計劃-執行-核查-處理（PDCA）循環理論的載體和抓手。品管圈活動的步驟繁復但卻規范，分別為：組織團隊、確定主題、擬定計劃、把握現狀、設定目標、制定對策、實施與檢討、效果確認、標準化、檢討改進（見圖）。
      品管圈團隊不需要很多人，少則5個，多則11個，不能利用行政命令組成。圈員是否參與，全憑自愿，主要取決于圈員的興趣、性格、相互間配合的默契程度。
      海南省人民醫院護理部是海南省最早開展品管圈活動的試點單位，參與活動的護士告訴《中國醫院院長》記者，他們最初參與品管圈都是自愿報名，報名的人并不多，后來慢慢被活動改變，投身其中，如今護士們都競相報名參與品管圈活動。
      圈員確定，意味著品管圈活動正式啟動。圈員首先需要確定圈名、圈徽、圈子文化和圈員分工。與規模上的小而精相似，品管圈的主題也未必宏大，可能只是醫院管理和臨床實踐中的細節，但卻攸關關鍵的質量問題。
   品管圈強調調動所有人的積極性，圈員們聚在一起進行頭腦風暴，各抒已見，提出自己認為最需要解決的問題。隨后將所有問題排列起來，根據政策、重要性、迫切性、圈員能力等因素進行531評分，最終確定活動主題。
   主題選定之后，圈員要擬定活動計劃，將目標管理和過程管理具體化。品管圈活動不會持續太長時間，少則2個月，多則6個月，按照PDCA的步驟合理分配時間。
   在設定改進目標之前，對現狀進行數據收集很重要。一方面，分析數據后能夠有選擇地確定改進重點；另一方面，數據對比有助于在活動后進行比較，以便確定目標是否達成。
   數據收集之后，圈員們利用魚骨圖、因果關聯圖、冰山圖、柏拉圖等，找出最關鍵的問題原因，在此基礎之上制定目標。
   目標確定之后，圈員們利用PDCA循環理論擬定對策。對策須具有很強針對性和可操作性。圈員們對癥下藥，實施這些對策，并檢查實施后的效果，確認他們自己所制定的對策是否改進了原本的問題，是否幫助他們達到了設定的目標。達成目標即說明這些對策有效，可以標準化。
   醫院和圈員所得到的成果分為有形成果和無形成果，前者如醫院的平均住院日縮短、成本節約等，后者如圈員的能力和組織凝聚力提高等。
   “以往醫院管理多是自上而下的，行政部門提出的要求形成文件傳達到醫院，醫院再形成制度和規范，層層壓下去。信息在傳遞過程中不斷流失，到了基層醫務人員那里，聲音幾乎弱不可聞了。基層醫務人員的感受可能是上面有很多要求，做不到就要罰錢。實際上，我們應當把這種被動的要求變為主動的投入工作。品管圈的應用正好可以起到這個作用。” 國家衛生和計劃生育委員會（下稱“國家衛人委”）醫療服務監管司醫院管理評價處副處長陳虎告訴《中國醫院院長》記者。
      自下而上、自發主動地參與管理，是品管圈活動的特點。它調動了基層醫務人員的積極性，將他們從被動接受命令轉變為主動參與管理。陳虎補充：“醫務人員不再像機器人一樣疲于奔命，而是帶著發現問題的腦子在工作。每個人都變成了問題的發現者，都變成了管理者，形成了一種自下而上的管理，這非常重要。”
      劉庭芳將品管圈的優點概括為，保障安全、提升質量、控制成本、改善服務、培養人才、造就團隊六點。

實踐：由點及面擴展
   “無論臺灣還是大陸的醫院，品管圈的開展都是由護理部門首先扛起大旗，然后擴展至醫技部門、行政后勤部門，最后才是醫療部門。”劉庭芳指出。
   海南省的品管圈活動開展便是從護理入手。該省是全國唯一一個二級以上醫療機構全部開展品管圈活動的省份。
   據海南省醫院評鑒暨醫療質量監管中心主任楊毅軍介紹，2004年起，海南省醫院協會與臺灣合作，在省內開始嘗試應用品管圈；2007年開展全省性醫療機構品管圈培訓活動，并在海南省人民醫院試點；2008年，海南省很快形成應用品管圈進行護理質量管理的熱潮。“如今，海南省三級醫院每家每年至少成立15個品管圈，僅全省護理系統就已成立2000余個圈組。”
   品管圈在海南省快速而廣泛的開展，一方面得益于時任海南省醫院協會會長劉庭芳促成了海南醫院與臺灣醫院之間就品管圈的交流，并積極推廣科學管理工具，另一方面得益于時任海南省衛生廳廳長白志勤的支持。
   “海南省品管圈真正興起是在2008年以后。隨著第三方評鑒的發展，我們在量化考核中發現了制度缺失和執行不力的問題。前者用制度建設彌補，后者則通過強化管理及監督來改進。然而，在改進過程中我們發現，很多問題是管理者和操作者認識不到位而人為造成的。于是想到利用品管圈這一現代管理工具。”白志勤向記者解釋，“當時主要在護理界推廣，深受護理隊伍的推崇，因為品管圈可以幫助他們找到解決問題的鑰匙。”
   盡管品管圈是由基層醫務人員自下而上開展的活動，衛生行政部門和醫院院長在此過程中的作用卻不可忽視。海南省中醫院院長陳少仕認為，醫院院長可以從方向、資源和調動積極性方面推動醫院品管圈活動。
   在四川大學華西醫院，推動品管圈運動的主要方法是大力宣傳，樹立典型。一旦有品管圈被醫院運營管理部認定取得成效，醫院宣傳部門便會跟進，以錄制宣傳片在醫院視頻系統中播出的形式，使圈員們成為主角。同時，醫院還給予優秀圈員外出交流學習的機會，很多圈員還成為后備的專業管理者。精神鼓勵與物質引導雙管齊下，推動了品管圈的開展。
      在2009年和2012年，海南省兩次舉辦品管圈競賽。首屆共有29個圈參與比賽。第二屆由于報名火爆，只能限定每家醫院提交最好的一兩個圈參加比賽。如今，海南省的品管圈已經推廣到醫技科室和藥房，下一步計劃向臨床推廣。
   品管圈在海南省推廣的成功，促使國家衛人委考慮在全國推廣，不但委托清華大學醫院管理研究院進行《品管圈在我國醫療質量持續改進中應用研究》課題研究，編寫了《中國醫院品管圈操作手冊》，下一步還將開展品管圈培訓。
   “我們現在在各省進行培訓，學員學成后回到自己的醫院去推廣品管圈。這些醫院可以代表一個省份或一個地區，進行分區域的小比賽和大陸地區的全國性比賽。如果有可能，我們還可以和香港、臺灣進行兩岸三地的品管圈競賽。這也有利于兩岸醫療管理方面的交流。”陳虎在描述未來的推廣計劃時表示，“我們希望把競賽做成一個醫療質量管理的品牌項目。”

      質量：持續改進之道
      根據質量管理從無到有再至全的發展過程，學者們將質量管理的發展歷史劃分為四個階段：操作者自檢階段、質量專檢階段、統計質量管理階段和全面質量管理階段。
   全面質量管理階段自20世紀60年代初至今，產生了全面質量控制理論、ISO9000系列標準等重大里程碑事件。質量工具發展成今天TQM、QFD、6西格瑪、精益、品管圈等組成的大型工具體系。
      醫療質量對醫院的重要性并不在口頭，而在于深入人心的理念和實實在在的行動。在劉庭芳看來，傳統的醫院管理是唯領導管理和唯制度管理，完全靠領導決策和推行；規章制度和指南規范都有，但卻未必真正讓醫務人員理解并牢記。“傳統的質量管理和安全管理停留在定性的管理層面上，無法進入定量管理。如此談持續改進是沒有依據的，因此醫院管理很難構建醫療質量持續改進的長效機制。”
      他大力推廣科學管理工具的原因正是在于，這些工具并非唯領導管理和唯制度管理，而是一種全員參與、全程控制、全方位展開的“三全管理”，涉及領導、中層和一線員工。
      一個品管圈活動的全過程，不只包含一個循環。一般是由大循環帶動中循環，繼而帶動小循環；同理，每個小循環的運行保證中循環的實現，最終保證大循環的成功。各個循環之間相互作用，同步運行，才能共同促進醫療質量和安全的不斷提升。
劉庭芳進一步解釋，“一旦醫院開展了品管圈，實現了三全管理，就多了一條自下而上的線，從自上而下的單軌變為雙軌。醫院管理也從抽象變為具象，從粗放的管理變為細節的管理，從單純的定性管理變為定性與定量兼顧、以定量為主的管理。只有達到這一程度，醫院才能夠構建醫療質量持續改進的長效機制。”
   “海南省品管圈的特點是起步早、數量大、普及程度高，這與當時海南省衛生廳的支持分不開。值得一提的是，海南省將使用質量管理工具寫進了海南省醫院評審評價標準。”劉庭芳認為，在品管圈活動中，政府的引導作用起到決定性作用。
   “衛生廳要有抓有放，關注標準制定和評審結果，包括品管圈在內的中間評審過程和監管手段交給第三方負責，即海南省醫院協會和海南醫院評鑒暨醫療質量監管中心。”白志勤說。
   “品管圈是一種自下而上的、相對民間的質量改進活動。作為行政部門，最重要的是采取鼓勵的形式，促進其健康發展。”陳虎總結。

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