【摘要】 穿刺點出血是經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(PICC)的常見并發癥，其發生率與穿刺手法、病人的基礎狀態及包扎換藥方法等有關。通過改進穿刺方法、包扎技術，并合理的使用凝血藥物，能有效地預防出血的發生，同時低溫止血、明膠海綿等新技術的使用有助于減少穿刺點出血的發生。病人出血后應及時評估出血情況給予個體化的處理。
【關鍵詞】 經外周靜脈穿刺中心靜脈置管;出血;并發癥;護理
Progress on prevention for bleeding in the puncturing point of peripherally inserted central catheter
WANG Chun-fang.Cardiac Surgery Department, Chinese Armed Police Logistics College Hospital, Tianjin 300162, China
[Abstract]Bleeding in the puncturing point is one of the common complications of peripherally inserted central catheter. The incidence of bleeding is associated with the puncturing technique, the basic conditions of patients, and the procedure of binding and dressing change. The improvement of the puncturing technique and binding methods, as well as the appropriate use of coagulants, are helpful for the prevention of bleeding. New techniques such as hemostasis with hypothermia and sorbable gelatin sponge have also been proven to be effective. It is necessary to evaluate and classify the condition and give individual treatment when dealing with bleeding of the puncturing point.
[Key words]peripherally inserted central catheter;bleeding;complication;nurse
經外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(Peripherally inserted central catheter, PICC)指由外周靜脈(貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈)插入，導管尖端定于中心靜脈的靜脈通路建立技術。PICC穿刺技術于20世紀80年代在美國首先開始應用，我國自90年代末引入該項技術，因其留置時間長、可由護士操作、可以輸入化療藥物及濃度較高的藥物、保護患者血管、感染率較低等優勢，近幾年已被廣泛應用于臨床。但由于PICC穿刺鞘直徑較粗，穿刺點血管損傷大，穿刺點血管滲血時有發生。因此，穿刺局部出血成為置管護理的關鍵問題之一[1,2]。現將穿刺點出血的主要原因及有效的防治方法綜述如下。
1PICC穿刺點出血的主要原因
1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位選擇、不能做到一針見血等都會造成血管壁不同程度損傷而容易出血。
1.2特殊患者群凝血功能較差、肝功能異常、營養不良等易引起出血[3~5]。
1.3包扎換藥方法按壓方式、時間、加壓包扎的力度及換藥方法不當也會造成出血。
1.4宣教患者不能正確了解PICC導致做出引起出血的行為，如劇烈運動等[6]。
2PICC穿刺點出血的預防及護理
2.1穿刺方法
2.1.1穿刺部位的選擇貴要靜脈由下至上逐漸變粗，靜脈瓣少且分支少，一次置管成功率較高，是穿刺的最佳靶血管。肘窩處皮膚皺褶多、容易出汗，易發生感染且不易固定，另外，肘關節活動也會增加滲血的幾率，要注意避免此處穿刺。另外肘正中靜脈正位于肘窩處，頭靜脈發生穿刺失敗和送管困難的概率較高。護士在穿刺過程中可根據患者的血管條件、操作難度等進行綜合考慮，選擇最佳的穿刺途徑[7,8]。
2.1.2經皮下隧道法進行穿刺穿刺點選擇在血管下方或側方2~3cm左右，穿刺時不直接刺入血管，先皮下潛行2~3cm后刺入血管，穿刺成功后將導管插入到預定長度。此方法可使針眼和血管處針眼錯開，相隔一段距離，同時皮膚組織的收縮也起到了壓迫針眼的作用，使滲血明顯減少[4,10]。
2.1.3穿刺速度進皮速度快，穿刺血管時速度易緩慢，對血管損傷小，滲血較少[11]。
2.2包扎方法的改進
2.2.1使用網狀管型彈力繃帶加壓包扎置管成功后覆蓋3M透明敷貼，再將一粒大棉球垂直置于敷貼外穿刺點上方，加壓固定，以8cm網狀管型彈力繃帶套住穿刺肢固定。根據患者手臂大小、部位，可用剪刀在網套下端剪開一小口來調整松緊度。此種方法患者舒適感加強，便于觀察，且固定牢固，壓迫力度均勻，松緊適宜，可有效減少出血。在加壓過程中密切觀察患者上肢的溫度和顏色，24h后松開加壓物并更換敷料，視滲血情況，有必要時延長加壓時間[12]。
2.2.2使用3M自粘纏繃帶加壓包扎3M自粘纏繃帶具有無粘性但自我粘纏的特點，加壓包扎的力量可以調節，包扎后產生恒定壓力，使包扎部位達到理想的包扎效果，壓迫止血效果好。此外，其透氣性、順應性較強，拆除時患者無疼痛感，更換敷料后如需再用可重復使用，不影響加壓效果，患者容易接受[13,14]。
2.2.3使用碘仿紗條取無菌碘仿紗條折疊成約2cm×3cm大小，覆蓋在穿刺點上，再貼透明敷料。貼膜時要壓緊，避免空氣進入。碘仿紗條的主要成分為碘仿、甘油、醫用脫脂紗布，通過鹵化和氧化菌體原漿蛋白活化基因發揮殺菌作用，具有防腐、除臭和壓迫止血功能，應用于局部組織還可以收縮創面血管的斷端，促進局部血液凝固。碘仿紗條制作簡單，使用安全方便[15]。
2.3凝血藥物的使用
2.3.1人凝血酶是一種絲氨酸蛋白酶，主要功能為將可溶性的纖維蛋白原水解成為不溶性纖維蛋白原，在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺點周圍撒凝血酶粉劑500U(1支)，然后加蓋無菌紗布，透明敷料覆蓋后加壓包扎。該方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果，減輕心理恐懼，減少費用[16]。
2.3.2立止血具有凝血酶及類凝血酶作用，將藥物浸濕于小紗布上，覆蓋于穿刺點上，使藥物直接作用于受損血管處，促進血小板聚集，可起到止血效果。該方法起效快，止血持久，使用方便[17]。
2.3.3腎上腺素具有收縮血管而起到止血作用，局部用藥時全身作用很少，對患者的血壓及心率無顯著影響。用注射器抽吸一定量的腎上腺素，注入紗布覆蓋于穿刺點上，覆蓋透明敷料后加壓包扎[18]。
2.3.4云南白藥是治療出血和淤血腫痛的良藥，具有縮短凝血時間、止血、止痛等功效。在穿刺針眼處外敷云南白藥粉末，然后用無菌小紗布覆蓋，再用3M貼膜固定，此方法減少了局部出血的發生，在臨床取得比較滿意的效果[19]。
2.4低溫止血局部冷療可以加速穿刺創口收縮，減慢血流，加速凝血。目前有研究者通過自制冰指應用于PICC置管后的止血效果明顯。冰指的制作比較簡單，將滅菌橡膠手套沿指根部剪下，向內灌入經10%氯化鈉溶液浸透的圓柱狀脫脂藥棉，末端打死結，放入-18℃冰箱12h即可[20]。
2.5明膠海綿明膠海綿是一種白色或黃白色多孔的海綿狀物質，不溶于水，但置于出血部位可吸收超過其重量很多倍的血液。血液進入海綿空隙后，血小板迅速破裂，釋放血小板因子，促進血液凝固，而且有支架的作用，使血塊固著于出血的部位而不易脫落，達到止血目的。明膠海綿止血效果比較快，操作方便，減輕患者感染機會 [21]。
2.6其他注意事項靜脈內纖維蛋白鞘形成可造成滲液、滲血。PICC置管操作時，由于不同程度的血管內膜損傷，可以激活凝血系統，損傷內皮細胞，促使血小板和白細胞黏附在內皮細胞上。凝血因子的激活生成凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。從而導致纖維蛋白鞘的形成。出現以下情況提示纖維蛋白鞘形成：用20ml生理鹽水脈沖式沖管時，穿刺點明顯滲液，停止沖管時滲液不明顯，同時可伴或不伴有輸液速度減慢。有研究者在臨床中使用5000U/ml尿激酶溶液1~2ml封管，3~5天后滲液明顯減少，1~2周后滲液停止;也可給予62.5萬U肝素靜脈用藥，2次/d，5天后滲液減少并逐漸停止[2]。
3出血的評估及處理
在穿刺部位出現滲血時，應根據滲血情況評估嚴重程度，進而給予個體化的處理。
3.1輕度出血穿刺處2cm×2cm的小紗布被部分浸濕，有或無皮下瘀斑。可給予更換穿刺點敷貼，限制術肢活動。
3.2中度出血穿刺處2 cm×2 cm的小紗布完全被血液浸濕，有瘀斑。應更換敷料，根據患者情況采用有效的止血包扎，注意觀察術肢末端血液循環。
3.3重度出血穿刺處血流不止。應及時予以拔管，穿刺點加壓包扎[5,11]。
4小結
穿刺點出血是PICC的常見并發癥，其發生率與病人的基礎狀態有關，通過改進穿刺方法、包扎技術，并合理的使用凝血藥物，能有效地預防出血的發生。同時低溫止血、明膠海綿等新技術的使用能幫助減少穿刺點出血的發生。
【參考文獻】
1申屠英琴,趙銳祎,陳春芳. 27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策. 中華現代護理雜志，2011,46(2):131-132.
2周美玲,李惠萍. 中美兩數據庫中有關PICC并發癥及異常情況的文獻分析. 護理學報，2008,15(8):14-17.
3李春霞,支梅芬,洪夏曉.凝血酶縮短血小板低下患者PICC置管后出血的效果觀察.齊齊哈爾醫學院學報，2011,32(12):1902-1903.
4張惠英,唐永紅,于曉莉,等.肝衰竭患者PICC穿刺皮下移行長度對術后滲血的影響.中華現代護理雜志，2010,16(26):3205-3206.
5朱洪梅.凝血酶原活動度小于30%的重癥肝病患者PICC并發癥的護理. 醫護論壇，2010,7(14):160-161.
6魏志華.PICC置管并發癥的原因分析及護理對策.臨床醫學，2005,25(12):96-97.
7孫文彥,王秀榮,宋琦,等.兩種不同穿刺方法與PICC置管后穿刺點滲血情況的相關性研究.現代護理，2007,13(29):2759-2760.
8丁東坤.三種PICC置管途徑并發癥的比較分析.護理學雜志，2011,26,(6):44-45.
9彭愛榮,劉靜.兩種不同穿刺方法對PICC置管后穿刺點滲血的探討. 中外健康文摘，2010,7(8):19-20.
10蘇英杰,李曙光,段東升.不同穿刺部位PICC并發癥比較.山東醫藥，2011,51(22):89.
11曾雨香,華群萍.經外周靜脈穿刺置管后穿刺點出血的預防與進展. 上海護理，2010,10(6):68-69.
12劉莉,李金波,鐘就娣,等.不同加壓方法應用于中心靜脈置管穿刺點止血的效果觀察.中華現代護理雜志，2010,16(9):1093-1095.
13張勁,馮立群,何偉，等.自我粘纏繃帶用于PICC穿刺點局部固定.護理學雜志，2007, 22 (17):12-13.
14楊秋芬,胡艷萍,趙英.彈力繃帶對PICC置管致滲血的預防.山西醫學雜志，2010,39(10):1404-1405.
15吳國清,馬勝利.碘仿紗條預防PICC置管早期穿刺點滲血和機械性靜脈炎. 現代中西醫結合雜志，2010,19(23):2869.
16王玉芳,姜春華,陳秀英,等.凝血酶法與壓迫法對防止有出血傾向者PICC穿刺點滲血的對比分析.中華護理雜志，2007,42(4):354-356.
17姜珍,郭海燕.立止血在PICC置管后止血效果觀察.齊魯護理雜志，2005，11(8A)：1039.
18陳玉蓮,陳嘉莉.腎上腺素用于預防PICC穿刺點滲血的效果觀察.齊魯護理雜志，2009,15(4):11.
19顧曉妹,姜燕,沈琳玲.云南白藥在P I CC局部止血的應用.實用臨床醫藥雜志，2008,4(6):69.
20方云.血液腫瘤患者PICC置管后局部冰敷壓迫止血效果觀察.護理學雜志，2011,26(9):38-39.
21李海燕.吸收性明膠海綿防止腫瘤化療病人PICC置管術后穿刺點出血的研究.全科護理，2010,8(7):1807-1808.