[摘 要]目的：探討采用PICC置管前評估，降低腫瘤患者應用PICC所致的靜脈炎、血栓、感染等并發癥的發生率。方法：將114例PICC置管患者分為常規組和評估組，常規組選擇血管清晰、粗直、彈性好的患者;評估組PICC置管前全面評估病情和化療方案、既往史和血管，并行血管超聲。結果：采用評估后，靜脈炎由3167%降至556%，血栓由5%降至0，感染由35%降至370%，置管失敗率由5%降至0，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PICC置管前全面評估，減少了靜脈炎、血栓及感染等并發癥的發生。

　　[關鍵詞] PICC;評估;血管超聲;合并癥

　　PICC以其置管操作簡單、風險小、留置時間長、并能夠始終保持靜脈通暢，減輕了患者因反復穿刺造成的痛苦及化療藥物外滲造成的組織損傷和壞死，有利于化療周期的完成，從而提高了腫瘤患者的生活質量而越來越廣泛地應用于臨床。但是PICC所致的靜脈炎、血栓、感染等并發癥，一直困擾著醫護人員。為此我們采用置管前全面評估，嚴格控制適應癥，減少了并發證，取得滿意效果，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1一般資料：2005年5月~2006年10月在我院腫瘤·血液科住院行PICC置管的患者114例，分為評估組54例和常規組60例。樣本條件：兩組患者均為腫瘤化療患者，其中男62例，女52例，乳腺癌34例，肺癌22例，淋巴瘤23例，腸癌27例，白血病8例，平均年齡(488±3.41)歲。兩組在年齡、病種上比較差異無統計學意義。

　　1.2方法：常規組：選擇血管清晰，粗直、彈性好的靜脈;評估組：從三個方面進行評估：①病情和化療方案，評估血小板數、白細胞數、療程、藥物刺激性、是否高熱。②既往病史，評估是否有血栓、梗死、高血壓、高血脂、糖尿病及皮膚過敏史。③評估血管，做血管超聲，監測血管內膜、血流速度、血管內徑及距皮深度。

　　除按PICC應用的要求選擇患者以外，評估組還必須具備：插管前：①超聲檢查預插管血管的內膜是否粗糙、血管壁薄厚;②超聲檢查血管直徑、血液流速、血管曲直;③了解靜脈輸液史和以往用藥尤其是刺激性藥物的情況;④實驗室檢查凝血象;⑤是否有血栓、高血壓病史;⑥將所有超聲資料(包括電子版)建立超聲檔案，以備查閱、對照。插管后：①1周內每2天進行1次超聲監測血管內膜、直徑、血流速度;②患者出現異常情況如插管側手臂酸麻脹、靜脈疼痛、臂圍增寬、靜脈變硬等情況均復查血管超聲。1周以后，每月復查1次血管超聲。保存超聲檔案，連續觀察對比血管超聲情況。超聲時，要定體位、定時間，輸液后進行，保持操作手法一致。

　　2 結果

　　3 討論

　　3.1常規組的局限性：患者白細胞低于30×109/L、血小板低于50×109/L，易發生感染、出血。血是培養基，反復出血，增加換藥次數，消毒劑對穿刺點有刺激而造成感染。不充分評估病史，PICC并發癥便會體現出來，如血栓、梗死、高血壓、高血脂都易發生靜脈炎和血栓。高血壓患者血管內膜受管壁側壓力的影響，易變厚、不光滑，尤其控制不平穩，PICC置入后血流變慢，可造成靜脈炎和血栓。而糖尿病患者本身創口不易愈合，血管及血流皆有改變，不適合置管。皮膚過敏易粘破穿刺點，而發生感染。 血管清晰，粗直、彈性好的部位多位于肘窩及肘下二橫指處，便于操作成功，但在此處置管容易隨著手臂的曲伸、肌肉牽拉，導管進出血管，與血管內膜摩擦，穿刺處血管壁不易愈合而且纖維環很難形成，常出現吞管和脫管，吞管極易造成全身感染。另外，此處易出汗，極易發生機械性靜脈炎、感染、血栓等。脫管不僅使置管失敗，而且給治療帶來困難，給患者造成經濟負擔，從而給患者很大的心理壓力，不宜于病情的恢復。常規組是用肉眼體外查看血管的清晰度、曲直和粗細，但只能粗略的查看外周血管的外觀形態和觸摸血管彈性，對深部血管的情況無能為力，很難看到血管的內部情況，如血管內膜是否粗糙、血管壁是否增厚、血流緩慢等。以上都是血栓的誘發因素。

　　3.2評估組的優點：充分了解病情，對白細胞、血小板低的患者暫不行PICC，而高熱患者體內有細菌，對導管有影響，與管內感染易混淆，從而延誤治療。可先評估，做血管超聲，保留適合血管，在其恢復正常后置管。而療程短、藥物刺激性小者可不行PICC，程序化輸液。

　　3.2.1評估既往病史，了解高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制情況，如自得病至現在一直病情平穩者，可在評估病情后做血管超聲，盡量選擇型號小的導管，降低并發癥的發生。有皮膚過敏史者，可在PICC置管前2天將貼膜貼在上肢前臂掌側，不嚴重者可行PICC。

　　3.2.2血管監測：①血管超聲能科學地指導PICC的適應證，在置管前充分了解血管內膜、內徑、是否粗糙，血管壁薄厚及血管直徑、血流速度、血管曲直、距皮深度，從而選擇PICC導管型號、穿刺部位(肘上)、掌握進針角度，考慮是否置管。②減少護理糾紛及患者的經濟負擔;即使置管前與患者詳細交代PICC的目的、插管過程、不良反應、知情同意書等，但是一旦出現靜脈血栓，患者易出現追究責任、要求減免醫療費用等糾紛。③置管前及置管各階段超聲血管的詳細資料存檔備案，以便連續對照觀察置管后血管的細微變化，如果出現異常情況，及早處理，預防合并癥的發生。④在超聲引導下置PICC管，不僅可以使成功率大大提高，而且可以通過探測血管的直徑、血管的整體情況來選擇PICC管的型號，這樣可以避免血栓和靜脈炎的發生，也降低了失敗率。在超聲引導下置管，可以選擇血管直、管腔無狹窄、無異常途徑分流和反流的部位，而肘下兩橫指處是我們經常采血的部位，此處血管內壁有損傷，尤其是腫瘤患者，采血次數非常多，此處已是傷痕累累，所以在超聲引導下，可以選擇肘部上方，雖肉眼看不到、觸摸不清楚，但此處血管壁完整，而且便于固定，不易造成吞管和脫管，也不易引起感染和靜脈炎等并發癥，有利于長時間的保證用藥的順利進行。

　　綜上所述，我們改變常規的選擇血管，采用超聲監測血管內膜變化過程，結合臨床癥狀、體征觀察血流速度、血管內膜變化、血管壁的彈性，同時嚴格選擇適應證，及時發現各種并發癥的誘發因素及早處理，預防并發癥的發生。