一、查房目的：

1、解決臨床護理工作中的問題。

2、建立臨床護士教育訓練的長效機制。

二、查房對象：

新收危重患者、手術患者、特殊檢查治療患者、疑難護理問題患者、壓瘡患者（壓瘡評分為高風險、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內壓瘡）、有潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、自殺、走失等）高危患者

三、查房級別：

一級查房：每班1次，查房人員為管床護士。

二級查房：每天1次，護理組長帶領管床護士。

三級查房：每周1次，護士長帶領全體護士。

說明：如有疑難病例或特殊情況可隨時查房。時間可安排在交接班或治療完成后的某個相對固定的時間（科室自行安排）

四、查房內容：

1、了解病人病情、主要治療、護理措施、護理效果，改進不恰當或效果不明顯的護理措施。

2、對存在的疑難護理問題提出解決方法。

3、有潛在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的實施情況。

4、評價基礎護理、一級病人護理質量、病房管理質量、消毒隔離質量。

5、對疑難護理病例提出會診或組織討論。

五、查房形式

1、護士長/護理組長組織查房，確定查房的病例及查房主題。

2、下級護士匯報分管病人的情況、護理措施及效果，護理組長補充。

3、護士長/護理組長根據病人情況及護理問題提出護理措施的建議或指示。可書寫在“護囑執行單”，下級護士組織實施。

4、查房過程中根據病情需要，可由護理組長向相關專科小組提出會診申請。

5、查房后，由管床護士將查房情況記錄于護理文書。

6、每次業務查房15分鐘左右完成。

六、查房流程

1、準備物品：查房車、必要的病歷資料、血壓計、聽診器、體溫表、手電筒、手消毒液及專科用物（如皮尺、叩診錘等）

2、入室與出室：查房者、管床護士、其他護士、推車。（可根據情況調整）。

3、站位：

病人右側——查房者

病人左側——依次為管床護士、護士、護生。

床尾——推車

4、查房者問候病人，向病人及家屬說明查房及目的。

5、管床護士報告病人病情及護理情況：以24小時為主，主要為診斷、主要癥狀及體征、主要用藥和治療、生命體征、特殊管道、專科護理情況（護理問題、護理措施及效果），提出護理難點或需要解決的問題。

6、查房者進行專科護理檢查，與患者及家屬交流，了解情況。

7、查房者評價護理效果，指導下一步護理措施，對病人及家屬進行健康指導。

8、查房者將指導意見如：口腔護理，書寫于“護囑執行單”，下級護士執行。

9、查房者總結，感謝患者及家屬的配合。

七、護理病歷書寫形式